Pelvis - Asetabulum (Leğen Kemiği) Tümörleri ve Hemipelvektomi

Pelvis; iliak kanat, asetabulum ve pubik kollardan oluşan ve leğen kemiği olarak adlandırılan kendine has anatomiye sahip halka şeklinde yassı bir kemiktir.

Anatomik yerleşim yeri nedeniyle omurga ile uyluk kemiği arasında bağlantı görevi görür. Ayrıca bazı iç organlarını (mesane, rektum, uterus, prostat vs) içinde barındırarak koruma fonksiyonu görmektedir.

Pelvis hem iyi huylu hem de kötü huylu kemik tümörlerinin sıkça yerleştiği anatomik bölgedir. Özellikle kemik sarkomları ve metastazlarının en çok görüldüğü lokasyonlardan biri pelvis ve asetabulum kemiğidir.

Bütün iyi huylu kemik kistleri ve tümörleri pelvis bölgesinde yerleşebilir ve cerrahi tedavileri ekstremitelerde (kol ve bacak) olduğu gibidir. (Ayrıntılı bilgi için sitemizde yer alan ilgili tümör yazılarımızı okuyabilirsiniz.)

Tüm kanser türleri pelvis ve asetabulum bölgesine metastaz yapabilir ve omurgadan sonra en sık bu bölgeye metastaz yaparlar. Pelvis ve asetabulum yerleşimli kemik metastazlarının birçoğunun cerrahi tedavisi tümörü temizledikten (küretaj) sonra oluşan boşluğu doldurmak (kemik çimentosu) ve ihtiyaç duyulan hastalarda fiksasyon (plak vida) yapıp güçlendirerek tedavi edilir. Bu yöntemin başarısız olduğu ya da yetersiz olacağı düşünülen vakalarda rezeksiyon (hemipelvektomi) ve uygun hastalarda yeniden yapılandırma (rekonstrüksiyon) uygulamaktayız.

Pelvis ve asetabulum yerleşimli kemik sarkomlarının (Osteosarkom, Ewing sarkom ve kondrosarkom) cerrahi tedavisi tümörün temiz yani geniş sınırlar ile çıkarılması (rezeksiyon) dır. Anatomik lokasyon nedeniyle bu cerrahi işleme hemipelvektomi adı verilmektedir. Hemipelvektomi, ortopedik onkoloji cerrahisinin en üst düzey ve kompleks ameliyatı olup ciddi deneyim ve titiz planlama gerekmektedir.

Hemipelvektomi internal ve eksternal olmak üzere başlıca iki tiptir. İnternal hemipelvektomi de aynı taraf bacak korunur iken eksternal hemipelvektomi de tümör bacak ile birlikte alınır.

Pelvis asetabulum yerleşimli sarkom vakalarında sıklıkla internal hemipelvektomi uygulamaktayız. Ancak nüks vakalarda, 3 ana yapının (kalça eklemi, siyatik ve femoral sinir) 2 si korunamayacak durumda olduğu vakalarda, ana damarların (eksternal iliak ve femoral arter) korunamayacak ve yeniden yapılandırılamayacak olduğu durumlarda, yumuşak doku örtümünün sağlanamayacağı durumlarda ve kontrol edilemeyen enfeksiyon varlığında eksternal hemipelvektomi uygulanabilmektedir.

İnternal hemipelvektomi genellikle tümörlü pelvis kemiğinin bir yarısının tamamının ya da bir bölgesinin çıkarılmasıdır ve çıkarılan bölgeye göre tiplendirilmektedir. Başlıca 4 tipi vardır.

Tip 1: İliak kanat rezeksiyonu. Nispeten daha kolay ve düşük riskli bir rezeksiyondur. Oluşan boşluk çoğu zaman rod ve vidalar ve/veya fibula, kemik çimentosu, geri kazanım ve fiksasyon ile yeniden yapılandırılır. Rekonstrüksiyon sonrası boş bırakmak da bir seçenek olup çok nadiren bu yöntemi uygulamaktayız.

Tip 2: Asetabulum yani kalça eklemi rezeksiyonu. Nispeten daha kompleks ve sakatlık bırakabilecek bir rezeksiyon tipidir. Ana damar (eksternal iliak arter ven) ve sinir (siyatik ve femoral) yaralanma riski daha yüksektir. Rezeksiyon sonrası oluşan boşluk sıklıkla protez (ıce-cream, lumic vs) ile yeniden yapılandırılır. Geri kazanım ile birlikte kalça protezi de diğer seçenektir. Tümörün büyüklüğüne göre tip 1 ve /veya 3 ile kombine rezeksiyon uygulanabilir.

Tip 3: Pubik kolların rezeksiyonu. İç organ (mesane, üretra vs) ve ana damar (femoral arter, ven) komşuluğu ve kas (hamstring, adduktör vs) ve bağ (sacrotuberoz) nedeniyle özellikli bir cerrahidir. Ameliyat sonrası oluşan boşluk çoğu zaman fıtık gelişmesin diye prolen mesh ile kapatılır. İki taraflı rezeksiyonlarda fibula ve plak ile yeniden yapılandırma uygulanabilir.

Tip 4: Sakrum dahil edildiğinde adlandırılır. Çoğu zaman tip 1 rezeksiyon ile birlikte yapılır ve sakroiliak rezeksiyon olarak adlandırılır. Eğer rezeksiyon sınırı daha iç tarafa yakın uygulanmak durumunda kalınır ise sakral kök dediğimiz sinir yaralanması ve buna bağlı nadir de olsa idrar, gaita ve seksüel fonksiyonların olumsuz etkilenmesi gelişebilir.

Bazı durumlarda bu rezeksiyonları birleştirmek durumunda kalmaktayız. Örneğin Tip I+II, I+IV Tip II+III gibi.

İnternal hemipelvektomi sonrası oluşan boşluğun yeniden yapılandırılması (rekonstrüksiyonu) birçok farklı yöntem ile yapılabilmektedir. En sık yapılan rekonstrüksiyon yöntemleri tümör protezi (hip transposition, ıce cream/lumic protez vs), fibula ve/veya geri kazanım (sıvı azot ya da radyoterapi)  olmakla birlikte rekonstrüksiyon yapılmaksızın boş bırakmak ta bir seçenek olarak uygulanabilir.  Yapılacak rekonstrüksiyona karar vermede özellikle uygulanan rezeksiyon tipi, kalan kemik stoğu ve hastanın genel durumu önem arz eder. 

Ameliyat sonrası hemen yatak içi egzersizlere başlanır ve birkaç gün içinde koltuk değneği ile yürütülür. Ayağının üzerine ne kadar yük vereceği yapılacak rekonstrüksiyon tekniğine göre değişebilir ve tam yük vererek yürüme birkaç ayı bulabilir. Bu ameliyatlarda sadece kemik değil kemiğe yapışan kas ve ligamanlar da çıkarıldığı için en iyi yeniden yapılandırmaya rağmen bir miktar topallama kalıcı olabilir.

Tümörün lokalizasyonu ve boyutuna göre yapılacak ameliyata diğer branş hekimlerinin (genel cerrahi, kalp damar cerrahisi, plastik ve rekonstrüktif cerrahi) ameliyata eşlik etmesi gerekebilir. Bu denli büyük ameliyatın deneyimli ve donanımlı servis, ameliyathane ve yoğun bakımı olan hastanelerde gerçekleştirilmesi önerilir. Özellikle anestezi ekibinin deneyimli olmasının hayati önemi vardır. Bu ameliyatlarda ciddi kanamalar olabileceği için anestezi ekibinin yeterli kan dahil tüm hazırlıkları yapıp hipotansif anestezi ile süreci yönetmesi beklenir.

Kemik sarkom ameliyatlarının başlıca riskleri yara problemleri (enfeksiyon, yara da açılma ve gangren/nekroz vs), tümör tekrarlaması, damar sinir yaralanması, ciddi kan kaybı, hareket kısıtlılığı ve özellikle küçük yaştaki çocuklarda boy eşitsizliğidir. (Sitemizdeki ilgili ayrıntılı yazıyı okuyabilirsiniz) Maalesef bu riskler (özellikle nüks ve yara problemi) pelvis asetabulum yerleşimli sarkom hastalarında daha yüksektir. Büyük bir ameliyat yarasının oluşu, ameliyatın saatler sürmesi, tümör çıkarıldıktan sonra içeride boşluk kalması (rekonstrüksiyon yapılsa dahi çıkarılan kaslardan dolayı) yara problemi (enfeksiyon, yara da açılma ve yara dudaklarında nekroz yani gangren) riski yüksektir. Yara problemi nedeniyle hastaların uzun süre yatışları, tekrarlayan yara debritmanı, VAC uygulamaları ve hatta yumuşak doku reksontrüksiyonları (flep cerrahisi) gerekebilir. Bu risklere ek olarak ayrıca iç organ (mesane, barsak vs) yaralanmaları ve insizyonel herniler gelişebilir. Nihai olarak hayati risk maalesef bu ameliyatlar için çok nadiren de olsa bir gerçektir. Bu riskleri olabildiğince düşürebilmek için ciddi bir deneyim, titiz planlama ve yakın takip gerekmektedir.