Vertebroplasti

Vertebra (omurga) kırıklarında uygulanan kapalı (minimal invaziv) çimentolama işlemidir.

Vertebra kırıkları genellikle travma sonrası (yüksekten düşme, trafik kazası vs) gelişir fakat kemik zayıflığına neden olan (kemik erimesi, enfeksiyon, tümör vs) durumlarda kendiliğinden (fizyolojik yüklenme) de gerçekleşebilir.

Bu yöntemde vertebra cismi kemik çimentosu (Polimetilmetakrilat/PMMA-sement) ile doldurularak güçlendirilir ve hastanın ağrısı azalır. Ayrıca kemik çimentosunun donma esnasında ulaştığı ısı nedeniyle lokal tümör kontrolü sağlanmasında olumlu etkisi vardır.

• Ağrı kırığın/mikrokırığın mekanik olarak sabitlenmesine ek olarak kemik çimentosunun ısı ve kimyasal etkisi nedeniyle ağrıya neden olan sinir uçlarında ve reseptörlerde (alıcı) yaptığı hasar nedeniyle azalmaktadır.
• Düşük riskli, hızlı ve etkili bir yöntemdir. Boyundan bele kadar her seviye, hatta omurganın alt kısmı olan kuyruk sokumu (sakrum-sakroplasti) kemiğine de güvenle uygulanabilmektedir.
• En sık osteoporoz dediğimiz kemik zayıflığına bağlı kırıklarda uygulanmakla birlikte iyi ve kötü huylu (kemik metastazı) kemik tümörlerinde de güvenli v etkili bir yöntemdir.
• İyi huylu kemik tümörüne bağlı vertebroplasti en sık intraosseoz hemanjiom dediğimiz damar tümörlerinde uygulanmaktadır.
• Kötü huylu kemik tümörü nedeniyle vertebroplasti sıklıkla multıpl myelom ve kemik metastazlı hastalarda uygulanmaktadır.
• Bununla birlikte tümör nedeniyle uygulanan vertebroplasti en sık kemik metastazı hastalarında tercih edilmektedir.

Kanser tedavilerindeki yeni gelişmeler ile beklenen yaşam süresi uzamıştır. Buna paralel olarak kemik metastazı ile karşılaşma sıklığı artmıştır. En sık meme, akciğer, prostat, ve böbrek kanserlerinin kemik metastazı ile karşılaşmaktayız.

Kemik metastazının en sık görüldüğü yer vertebradır. Yaklaşık üç hastanın birinde şikayete neden olan vertebra metastazı gelişir. Ağrı bu hastalarda genellikle ilk şikayettir. Ve hastanın gündelik yaşamını olumsuz etiler.

Vertebrada da sıklıkla sırt bölgesine (torokal vertebra) metastaz gerçekleşir.

Kemik metastazlarına bağlı vertebroplasi sadece kırık vakalarında değil kırık riski varlığında da uygulanmaktadır. Özellikle radyoterapi sonrası zayıflamış vertebrada olası kırıkları önlemek için uygulanabilir.

Ayrıca sadece kırık ya da kırık riski değil diğer tedavi yöntemlerinin (narkotik ilaçlar, korse, radyoterapi vs) başarısız kaldığı şiddetli ağrı çeken hastalarda da uygulanmaktadır.

Yöntemin lokal anestezi altında yapılabilir olması özellikle kemik metastazı gibi ek hastalıkları ve genel anestezi riski olan hastalarda avantaj sağlar. Bununla birlikte hastanın talebi üzerine sedasyon ya da genel anestezi altında uygulanabilir.

Vertebroplasti sıklıkla floroskopi dediğimiz görüntüleme eşliğinde uygulanmakla birlikte çok nadiren (özellikle boyun omurgası ve sakrum) tomografi eşliğinde de yapılabilir.

Uygulama kanüllerinin yerleşim yeri görüntüleme yöntemleri ile teyit edildikten sonra öncelikle biyopsi örneği alınır. Ardından vertebra cismi yarı akışkan kemik çimentosu ile kontrollü ve yavaş bir biçimde doldurulur. Çimentonun hazırlanışı 2-3 dakika donma süresi ise 5-8 dakika arasındadır. Çimento 1 saat içinde gücünün %90’ına ulaşır. İşlem omurganın tek bir tarafından (sıklıkla transpediküler dediğimiz yol) yapılabileceği daha geniş alana daha fazla çimento enjekte edebilmek için sıklıkla iki taraflı giriş uygulanmaktadır. Tek bir vertebraya 3-8 mm kemik çimentosu yeterlidir.

Bu yöntemin en büyük avantajlarından biri ihtiyaca göre birçok vertebra kemiğine aynı seans da uygulanabilmesidir.

Kifoplasti aynı işlemin vertebra cismi içerisinde balon şişirildikten sonra balonun içerisinin çimento ile doldurulmasına verilen addır. Kifoplasti de çöken vertebra kaldırılarak bir miktar düzeltme elde edilebilir. Ayrıca sement kaçak riski nispeten daha azdır.

Her iki yöntemin de klinik sonuçları benzerdir fakat Kifoplasti işlemi daha uzun zaman alır ve maliyetlidir.

Hasta işlem öncesi klinik olarak ağrının nedeni ve lokalizasyonu, öyküsü, ek hastalıkları değerlendirilmeli. Laboratuar olarak özellikle kanama bozukluğu olmadığı teyit edilmeli. Radyolojik olarak iki yönlü grafi alınmalı. Tomografi de kırığın özellikleri (çökme miktarı, omurilik basısı vs) daha iyi değerlendirilir. MR özellikle kırığın yeni mi eski mi olduğunu ortaya koymaktadır. Radyolojik olarak hangi seviyeye/seviyelere müdahale edileceği kararlaştırılır.

Hastaya işlemin nasıl olacağı anlatılmalı ve olası riskler açısından bilgilendirilmelidir.

İşlem steril şartlarda sıklıkla ameliyathanede gerçekleştirilir. İşlem öncesi tek doz antibiyotik uygulanır. Ayrıca tomografi ya da anjio ünitesinde de uygulanabilmektedir. İşlem sonrası uygulanan anestezi yöntemine göre 2-4 saat sonra hasta oturtturulabilir hatta mobilize edilebilir. Özellikle genel anestezi altında işlem uygulanan hastalar takip amaçlı hasta bir gece yatırılabilir.

Kapalı bir işlem olduğu için uygulama sonrası hastanın onkolojik (kemoterapi, radyoterapi vs) tedavisi hemen başlanabilir.

Bu yöntemin en sık komplikasyonu (risk) çimento kaçağı (çimentonun omurga kemiği dışına sızarak omuriliğe bası yapması) ve akciğere çimento embolisidir. Bu iki durumda da nadiren hastada şikayete neden olur. Özellikle litik (yenik) kemik metastazlarında çimento kaçak riski daha yüksektir. Bunun bir nedeni de vertebra cisminde tümör nedeniyle artan kemik içi basınçtır. Bu riski en aza indirmek için çimento uygun sertlikte, yavaş ve az miktarda uygulanmalıdır. Her aşamada dolumun yeterliliği ve kaçak varlığını tespit etmek için skopi kontrolü yapılır. Ciddi omurilik basısına neden olan çimento kaçaklarında acil açık müdahale ile çimento çıkartırılıp bası ortadan kaldırılır.

İşlem esnasında kaburga ya da omurga pedikül kırığı, sinir hasarı ve hematom gelişimi nadir olarak bildirilen risklerdir.

Vertebroplasti sonrası takiplerde en sık gördüğümüz durum uygulanan seviyeye komşu vertebra da gelişen yeni kırıklardır. Aynı yöntem uygulanarak bu sorunun üstesinden gelinebilir.

Vertebrada kırığa bağlı %70’den fazla çökme ve ciddi instabilite (dengesizlik) durumunda, omurilik basısına bağlı sinir hasarı ve radiküler ağrı (sinir kökü sıkışması) durumunda önerilmez. Ayrıca düzeltilemeyen kanama bozukluğu ve işlem yerinde aktif enfeksiyon durumunda uygulanmamalıdır.

Vertebroplasti işlemi uygun vakalarda radyofrekans ablasyon (RFA) ile kombine edilerek uygulanabilir. Özellikle radyoterapiye dirençli ya da nüks kemik metastazlarında öncelikle radyofrekans ablasyon ile tümör yüksek ısıda yakılarak tedavi edilir. Sonra oluşan boşluğa aynı giriş deliğinden çimentolama işlemi yapılarak girişim tamamlanır. Böylelikle hem tümör, hem kırık hem de ağrı tedavisi hızlı ve etkin bir şekilde yapılmış olur.

Özetle vertebroplasti kemik metastazına bağlı ağrı ve kırık varlığında kapalı uygulanan, düşük riskli ve etkili bir yöntemdir. Bu uygulama sonrası hastalar gündelik yaşantısına hızlı bir şekilde geri dönebilirler.