Kemik ve Yumuşak Doku Patolojisi

Kemik ve yumuşak tümörleri nadir görülmelerine bağlı olarak, tanı yaklaşımı açısından özelleşmiş bilgi birikimi ve deneyim gerektirir. Özellikle bu tümörler üzerinde özelleşmiş ve deneyim sahibi, tanı ve tedavide rolü olan radyolog, patolog, ortopedist, cerrah, radyasyon onkoloğu, medikal onkolog gibi hekimlerin katılımı ile hastaya özgü koşulların birlikte tartışılması ile tanı, tedavi ve izlem belirlenir.  Nadir görülmeleri nedeniyle konusunda deneyimli özelleşmiş kişiler bile tanıda zaman zaman sorun yaşamaktadır. Bu durum tümörlerin kökeni olan dokuların doğasındaki özellikten kaynaklanmaktadır. Halkımızı bu konuda bilgilendirmek ve patolojinin rolünü aktarmak için bazı konulara sorular bazında açıklık getirmek uygun olacaktır.

Prof. Dr. Sergülen Dervişoğlu
İstanbul Medipol Üniversitesi Uluslararası Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı

Kemik ve Yumuşak Doku Patolojisinde Merak Edilenlere ve Sıkça Sorulan Sorulara Cevaplar

Patoloji Nedir, Ne Amaçla Yapılır?

Patoloji nedir?

Patoloji hastadan alınan biyopsi örnekleri, sıvı ya da doku şeklindeki parçalar ve ameliyat materyallerinin çıplak gözle (makroskobik) ve mikroskop altında incelenerek hastalıkların tanısının konulduğu bir tıp alt dalıdır.  Hastanın tedavisinin planlanması için patolojik incelemenin yapılması ve tanının konularak bir rapor halinde hastaya ve tedaviyi yapacak ve hastayı izleyecek hekime verilmesi esastır. Patolojik inceleme altı yıllık tıp eğitimi sonrası dört yıllık patoloji uzmanlığı eğitimi ile patolog ünvanını almış uzman hekimlerce yapılır. Patologlar çıplak gözle incelemeyi patoloji teknisyenleri ile birlikte yaparlar. Parçadan alınan örnekler, patoloji laboratuvarında patoloji teknikerlerinin kullandığı bazıları otomatik cihazlarda belirli işlemlerden geçerek patoloğun mikroskop altında değerlendirmesi için uygun hale getirilir. Patoloğa gönderilen materyaller bütünüyle işlem sonrası birebir konunun uzmanı tarafından mikroskopta tüm detayları ile incelenerek, klinik bulgular ve radyolojik özellikler birlikteliğinde değerlendirilir. İnceleme sonrasında tanısı ve tedavi için gerekli ek bilgiler patoloji raporu halinde hasta ve klinik hekime sunulur.

Patoloji ve Sağlıktaki Yeri

Hazırlanma sürecinde materyalin geçirdiği basamaklar nelerdir?

Biyopsi örnekleri, ameliyat materyalleri patoloji laboratuvarlarında ulaştıkları gün incelenmek üzere özelliklerine göre işleme alınır. Klinik hekimin parça ile birlikte yolladığı istek kâğıdındaki kimlik bilgileri ile kayıt altına alınıp parçaya patoloji protokol numarası verilir. Daha sonra parça makroskobi odasında incelenip, tariflenen özellikleri patoloji raporuna yazılmak üzere kaydedilir. Bu özellikler materyalin ölçüleri, ağırlığı, renk, şekil, yapı ve kıvamı olup, üzerinde yer alan bir lezyonun/ tümörün ölçüleri ve tarifi (renk, yapı, şekil, kıvam vs.) de belirtilir. Lezyonun yaygınlığı, cerrahi sınırlar ile ilişkisi tarif edilir. Gerekli durumlarda örneklemeye geçmeden önce fotoğraf çekilir. Amputasyonlarda tüm bunlar bütün ekstremite için detaylı ölçümlerle yapılır.  Küçük materyallerin tamamı örneklenirken, büyük ameliyat parçalarının hastalıklı/lezyonlu bölgelerinden örnekler alınır. Tümörlü parçaların tümöre komşu bölgeleri, kol/bacak gibi parçaların amputasyonlarında normal dokulardan da örnekler alınır. Eğer materyal kemik ise sert bir doku olduğundan kesilebilmesi için asitle işleme sokulması gereklidir.  Bazen çok sert kemiklerde bu asit takip işlemi 1 haftayı bulabilir. Bu da rapor çıkış tarihinizi uzatacaktır. Takibe alınan bütün örnekler kayıt sırasında verilen numara ile numaralandırılır. Bu numaralar sonraki bütün aşamalarda dokuların üzerinde, bloklarda, preparatlarda ve raporlarda yer alır. Tespitten sonraki aşamaların hemen hepsi otomatik makinelerde yapılabilir.

Mikroskobik inceleme için alınan doku örneklerinin, birtakım kimyasallar içinde bekletilerek, bozulmadan işlem yapılmasını ve saklanmasını sağlayan doku takip işleminden geçirilmesi gerekmektedir. Bu örnekler özel kasetler içinde gece boyu otomatik çalışan doku işlem makinalarında değişik derecede alkollerden, ksilenden, erimiş parafinden geçirilerek sertleştirilir ve parafin (mum)  bloklara gömülecek hale gelir. Parafin bloğa gömme işlemi parçanın geldiği günün ertesi sabahı yapılır. Bu bloklar daha sonra tek tek teknisyen tarafından mikrotom denilen cihazlarda çok ince olarak (3-4 mikron kalınlığında) kesilir, lam dediğimiz özel camlar üzerine bu kesitler alınır. Patoloğun mikroskopta görüp değerlendirebilmesi için özel boyalarla boyanır ve üzeri lamel denilen daha ince camlarla kapatılır. Klinikten gelen istek kâğıdı ile birlikte değerlendirilip tanı konulması için patoloğa sunulur. Camların üzerinde yine hastanın numarası yazılıdır. Bu numara patoloji raporunda da devam edecektir ve hastanın ismiyle birlikte patolojideki adı gibidir. Tüm bu materyaller (parafin bloklar ve camlar) belli süre (merkezden merkeze değişmekle birlikte yeterince uzun süre) patoloji arşivinde saklanır. Başka bir merkezde konsültasyon için ya da tümörde nüks olduğunu karşılaştırmak amacıyla istendiğinde arşivdeki bu materyaller hastaya teslim edilir. Parafin blok ve camlar oda ısısında bozulmadan yıllarca kalır. Konsültasyon için aldığınızda buzdolabında saklama gereği yoktur.

Patolojik İncelemelerde Hata Oranları Nelerdir?

Frozen işlemi nedir?

Yukarıda tanımlanan parça takip işleminin yerine ameliyat sırasında, ameliyatı yönlendirecek acil tanıyı klinisyene verebilmek için parçanın dondurulup sertleşmesi ve kesilir hale gelmesi ile yapılan acil tanı işlemi olup diğer adı intraoperatif/ameliyat sırasındaki acil konsültasyondur. Vakadan vakaya değişmekle birlikte ortalama 10-20 dakika içinde hasta anestezi altında iken tanı verilir.  Öncelikle cerrahi sınırların durumunu anlamak ve tümörün lenf düğümüne atlayıp atlamadığını (metastaz) sorgulamak için kullanılır. Kemik dokusunda ancak kemik iliğinden cerrahi sınır için yapılırsa da kemikte kullanımı kısıtlıdır.  

Kemik ve yumuşak doku patoloji sonucu ortalama kaç günde çıkar?

Yukarıdaki işlemler rutin takip işlemleridir, ancak kemikte asitle yumuşatma işlemi ekstra gün ekler. Ayrıca nadir görülmeleri ve birbirlerine benzer özellikler taşımaları nedeniyle kemik-yumuşak doku tümörleri doğru tanı ve tedavi için ek incelemelere ihtiyaç duyulan tümörlerdir. Ek incelemeler (immünohistokimya ve bazen moleküler çalışma) yapıldığında raporun sonuçlanma süresi uzayacaktır.
Raporunuz çıkmasa da ön tanı aşamasında patoloğunuz ortopedistiniz ile temas halindedir ve olası tanı hakkında bilgi verir.

Patolojik değerlendirme öncesi klinik ve radyolojik değerlendirme yapılması neden önemlidir?

Patolojik tanı yeterli klinik ve radyolojik bulguların ışığında daha doğru olacaktır. Patoloji bir ölçme işlemi değildir; görülen değişikliklerin yorumu ile tanı konur. Bu yorum da ancak, özellikle kemik hastalıkları ve tümörlerde, radyolojik bulgular ışında olur.  Radyolojik bulgular olmadan sadece mikroskopta görülen özelliklerle bir kırık onarımı ile kemiğin kötü huylu tümörü olan osteosarkom benzer hücre değişiklikleri içerebileceğinden radyolojik bulgular hayati önem taşır. Yaş, şikâyetlerin süresi, klinik muayene bulguları, bazen laboratuvar bulguları da tanıyı yönlendiren katkı sağlayıcı desteklerdir.

Patoloji istek kâğıdında olması gereken bilgiler nelerdir?

Patolojiye doku örneği gönderilirken istek kâğıdında belli bilgiler bulunmalıdır. Bunların başlıcaları hastanın kimlik bilgileri, yaşı, şikâyeti, şikâyetinin süresi, eğer tekrarlamış (nüks etmiş bir tümör) ise önceki tümörüne ait bilgiler ve patolojik tanısı, klinik muayene bulguları, radyolojik bulgular, gönderilen parça ameliyat materyali ise ameliyat sırasında hekimin gözlediği bulgulardır. Bu başlıkların çoğu önden basılı olarak klinisyen tarafından doldurulmak üzere hazırlanmıştır. Ayrıca patoloji tetkik istek formunda tespit solüsyonuna konulduğu tarih ve saati açıkça yazılmalıdır. Formda işlemi yapan hekim bilgileri ve iletişim numarası kesinlikle yazılmalıdır. AIDS, Hepatit B, C vb. bulaşıcı hastalığı olan hastalara ait bilgiler istek kâğıdı ve materyalin konulduğu kabın üzerine dikkat çekecek şekilde ve açıkça yazılmalıdır.

Biyopside neoplaziye/neoplazma rastlanmamıştır ne demektir?

Patoloji raporunda bazen biyopside neoplaziye rastlanmamıştır cümlesi ile karşılaşabilirsiniz. Bu özellikle iğne biyopsisi gibi küçük örneklerde ya da kemik küretajı gibi örneklerde ortaya çıkar. Bunun iki anlamı vardır. Bazen tümörlerden özellikle iğne biyopsisi ile örnekleme yapılırken iğne tümörlü alana rastlamayabilir ve örnek tamamen normal çevre dokudan yapılı olabilir. Ya da kemik küretajı (yani kemikteki hasta bölgenin içinin küret denilen özel aletlerle kazınarak alınması yöntemi) yapılan bir örnekte klinik hekimin ön tanıları içinde bulunan tümör görülmeyip özelliği olmayan kemik dokuları ya da iltihap ve dejenere (bozulmuş, düzenini kaybetmiş kemik gibi) tümör dışı hastalıklara rastlanılırsa patoloji raporuna neoplazi yani tümör görülmedi notu epikriz kısmına eklenir. Bu durumda hekimlerin katıldığı konseylerde hasta konuşularak klinik şüpheye göre gerekirse biyopsi tekrarı ya da hasta izlemi kararı verilebilir.

Patolojisi temiz ne demektir?

Bu terim halk arasında biyopside tehlikeli (kötü) bir sonuç çıkmadığı anlamında kullanılır. Patoloji laboratuvarında da sözel olarak eğer tedavi edilmesi gereken bir hastalık tanısı yoksa patolojisi temiz çıktı şeklinde bir cümle kurulsa da tedaviyi yönlendirecek tıbbi deyimleri içeren tanı esas patoloji raporundadır. Buradaki bilgilere göre klinik hekiminiz gerekli yaklaşımı yapacaktır. Bazı tümörler iyi huylu olup, patolojisi temiz çıktı deyimi içinde yer alsa da nüks ihtimalleri olabilir. Mutlaka her durumda patoloji raporu klinik izlem ve tedaviyi sürdürecek hekimle paylaşılmalıdır.

Sarkom ne demektir?

Sarkom vücudumuzdaki yağ dokusu, bağ dokusu, kas dokusu, sinir dokusu, kemik dokusu gibi destek dokudan çıkan kötü huylu tümörlerin yani destek doku kanserlerinin genel adıdır. Köken aldığı hücre tipi ve dokuya göre ön eklerle özel isimlerini alır. Özel isimleri de ancak patolojik inceleme ile konulur.

Karsinom ne demektir?

Vücudumuzdaki döşeyici hücrelerden (derimiz ve iç organlarımızda bulunan örtücü ve salgı vb. görevleri yapan genel olarak epitel ismini alan hücreler) köken alan kötü huylu tümörler yani kanserlerdir. Akciğer karsinomu, kolon (barsak) karsinomu, mesane karsinomu, deri karsinomu, böbrek karsinomu vb. Çeşitli organlardan gelişen karsinomlar sarkomlara göre daha sık görülür ve mikroskobik olarak farklı tipleri olup klinik gidişleri de farklıdır. Onların da özel isimleri ve alt tiplendirilmeleri klinik bulgular ışığında patolojik inceleme ile yapılır. Tedavi de alt tiplere göre farklı olacaktır. 

Malign ne demektir?

Malign kötü huylu, hasta için uzun tedaviler gerektiren ve kanser ile eş değerli bir kelimedir.

Malign mezenkimal tümör ne demektir?

Malign mezenkimal tümör sarkom kelimesi ile eş değer bir kelimedir. Vücudun destek dokularından köken alan, çoğu yumuşak doku ya da kemikte yerleşmiş kötü huylu tümörlerdir.  Köken aldığı ya da farklılaştığı dokuya göre alt tipleri ve değişik isimleri vardır. Alt tiplendirme patolojik değerlendirme sonucu yapılır. Alt tiplere göre her hastada farklı tedavi yaklaşımları ve farklı klinik seyirler vardır.

Benign ne demektir?

Malign kelimesinin tersi olup, iyi huylu tümör anlamında bir kelimedir. Benign tümörlerin de köken ve yerleşim yerlerine göre alt tipleri vardır. Bazı benign tümörler nüks edebilir, yani tekrarlayabilir. Bu tümörün kötü huylu yani malign olduğunu göstermez. Ancak nüks açısından bu tür tümörlerin izlenmesi ve gereğinde tekrar çıkarılması gerekir. Nüks eden tümörler de patolojik incelemeye tabii tutulur ve arşivde var olan ya da başka bir merkezde değerlendirilmiş olan tümörün blok ve camları istenerek mikroskop altında karşılaştırılır. Bazı tümörler nükslerinde nadir de olsa şekil değiştirebilir.

Metastaz ne demektir?

Malign bir tümörün kan damarları ya da lenfa yolları ile bulunduğu ilk odaktan başka organlara ya da lenf düğümlerine yayılmasıdır. Tümörün gidişinin hızlandığını gösteren bir belirtidir. Sarkomlar daha çok kan yoluyla metastaz yapar ve öncelikle akciğerlere gider. Bu yüzden bir malign tümör tanısı aldığınızda metastazı araştırmak için tüm vücut PET-Scan inceleme yapılır ve radyolojik olarak bilgisayarlı tomografi ile akciğer görüntülemesi araştırılır. Hastanın durumuna göre bu incelemelerin belli aralıklarla yapılması gerekebilir.

Nekroz oranı ne demektir?

Öncelikle kemikten köken almış osteosarkom ya da Ewing sarkomu gibi hızlı büyüyen bazı sarkomlarda ameliyat öncesi tümörün yayılımını önlemek ve tümörün cerrahi olarak daha iyi çıkarılmasını sağlamak için operasyon öncesi tümörü öldürmeye yönelik kemoterapi ilaçları verilir. Tüm dünyada aynı yaklaşımla tedavi edilen bu tümörlerde ameliyatla tümörlü bölgenin çıkarılması sonrası patolojiye gönderilen materyalden tüm kesit yüzeyi görülecek şekilde en büyük yüzeyinden bir dilim çıkarılır ve bu dilim tümüyle mikroskop altında incelenir. Mikroskopta canlı tümör alanları ve nekroz alanlarının birbirine oranı karşılaştırılır.  Nekroz oranı ne kadar yüksekse tümör ilaca o kadar iyi yanıt vermiş demektir. Nekroz oranı %90 üzerinde olan tümörlerin yaşam süresi daha iyidir ve bu durumda hastaların kemoterapi devam ilaçlarında düzenleme yapılarak bazı ilaçlar çıkarılır. Eğer nekroz oranı %90’ın altında ise aynı ilaçlarla tedaviye bir süre devam edilir. Bazı tümörlerde hastanın durumuna göre tedaviye ameliyat öncesi radyoterapi de eklenebilir.  

Yetersiz materyal ne demektir?

Bu deyim klinikte özellikle iğne ile kapalı olarak uygulanan biyopsilerde, örneklenen dokunun tümörün patolojik tanısı için yeterli olmadığını anlatır. Tümörün normal doku ile iç içe olduğu durumlarda kapalı olarak yapılan işlemde nadir de olsa bazen iğnenin rastladığı alanda tanıtıcı tümör hücresi bulunmayabilir ve patolojiden ‘’tanı için yetersiz materyal’’ raporu çıkabilir. Bu durumda patolog da biyopsi tekrarını önerecektir. Tanının kesinleşmesi ve tedavinizin planlanabilmesi için yeni iğne biyopsisi ya da açık biyopsi yapılması gerekebilir. Biyopsinin yöntemine ortak toplantılarda karar verilir.

İğsi hücreli tümör ne demektir?

Mikroskop altında tümör hücrelerinin şekline göre patolojide tümörler iğsi, yuvarlak ya da epitel hücresi benzeri gibi tiplere ayrılır. Bu genel bir ayrımdır. Bazen hücre alt tipi net olarak ayrılamaz ve bu şekilde genel adı verilip alt tip olasılıklar halinde tanıya ek olarak raporun epikriz bölümünde belirtilir.  Hemen her yumuşak doku tümörü iğsi hücreler içerebilir ve ek yöntemler ile alt tip açıklanamadığında patoloji raporunda’’iğsi hücreli tümör’’ tanısı ile sunulabilir. Burada benign/malign ayrımının patolojik yaklaşımla ve klinik/radyolojik bulgular ışığında yapılmasına çalışılır ve konseylerde konuşularak tedavi ve izlem planı belirlenir.

İmmünohistokimyasal inceleme/tetkik ne demektir?

Patolojik değerlendirmede rutin boyamalarla tanısı konulan tümörler olduğu gibi bazı durumlarda tanı ve tümörün çoğalma hızını belirlemek için özel boyalarla immünohistokimyasal inceleme yapmak gerekebilir. Bu teknikte tümörün hücre tipine göre hücrede bulunan antijen dediğimiz tümörün alt tipini tanıtıcı belirleyiciyi ona karşı geliştirilmiş antikorla işleme tabii tutma hedeflenir ve mikroskop altında bu boyanmalar incelenip raporda belirtilir. Bazen çok sayıda immünohistokimyasal çalışma yapmak gerekebilir. Ki67 skoru özellikle yumuşak doku tümörlerinde rutin olarak uyguladığımız ve tümörün çoğalma potansiyelini gösteren tedaviyi yönlendirici bir belirteçtir.

Moleküler çalışma ne demektir?

Bazı tümörlerde tümörün alt tipini gösteren gen değişikliklerinin moleküler çalışmalarla gösterilmesi ve tanının desteklenmesi gerekir. Bu, özellikle nadir görülen tümörlerde tanıyı netleştirip hastaların tedavilerini belirleyecek bir ek incelemedir. Patolojideki tümörlü parafin bloklardan elde edilen hücrelerle çok özel yöntemlerle yapılır ve ortalama 2-3 haftalık sürede tamamlanan detaylı bir incelemedir. Bazen bloktan yeterli hücre elde edilemediğinde sonuç alınamama olasılığı vardır. Moleküler çalışma her merkezde yoktur, özelleşmiş büyük merkezlerde yapılır. Moleküler incelemeye gerek duyulduğunda bu durum patoloji raporunda öneri olarak bulunacaktır.

Cerrahi sınır negatif/pozitif/düzenli yapıda ne demektir?

Patoloji raporunda tanı altında tedaviyi yönlendirecek bazı ek bulgular madde madde yazılır. Bunlar içinde en önemlisi tümörün ameliyatla çıkarıldığı bölgede kesilen kısımlarda hastada kalıntı tümör hücresi olup olmadığının belirlenmesidir. Özellikle büyük parçalarda cerrahın sağlam dokuya yakın olduğunu düşünerek işaretleyip yolladığı bölgeler ve tümörün kesilerek çıkarıldığı daha küçük parçalarda tümörün dış yüzünün tamamı makroskopik inceleme sırasında özel boyalarla boyanır; sonrasında örnekler doku takibine alınır ve mikroskopta incelenir. Bu boyalı alanlar cerrahi sınırdır ve tümör görülmezse ‘’cerrahi sınır negatif’’ ya da ‘’cerrahi sınırlarda tümör görülmedi’’ olarak rapor edilir. Bazen tümörün çıkarıldığı alandan uzak sınır örnekleri de gönderilir ve eğer tümör görülmezse ‘’ düzenli yapı’’ olarak raporlanır.

Lezyon cerrahi sınıra bitişik/cerrahi sınırda tümör görülmüştür ne demektir?

Cerrahi sınırların makroskobik ve mikroskobik değerlendirilmesinde tümör eğer tümörün ameliyat sırasında kesilerek çıkarıldığı bölgeye yani cerrahi sınıra çok yakınsa bu terimler kullanılır. Patolojik değerlendirmede tümörün en yakın olduğu cerrahi sınır için makroskobik ve mikroskobik olarak santimetre (cm) cinsinden ölçü verilir.  Bazen cerrah, cerrahi sınırda hayati bir damar ya da sinir varsa mecburen sınırı yakın tutmak zorunda kalmış olabilir. Böyle durumlarda ya da tümör sınıra çok yakınsa tümörün nüks etmesini önlemek için tümörün çıkarıldığı bölgeye ameliyat sonrası radyoterapi yapmak gerekebilir.

Prof. Dr. Sergülen Dervişoğlu
İstanbul Medipol Üniversitesi Uluslararası Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı