Biyopsi, Patoloji, Evreleme

Biyopsi kelime anlamı: yaşama bakış. Tanı koyma esnasında en son yapılacak olan işlemdir.

Her tümör için biyopsi gerekli değil. Bazı tümörler (nof, kemik adacığı, fibröz displazi, basit kemik kisti,lipom, hemanjiom,ganglion kisti vs) sadece izlenebilirken, bazı tümörlerde (osteoid osteoma, osteokondrom, heteretopik ossifikasyon) direk cerrahi uygulanabilir.

Biyopsi cerrahi tedavinin bir parçası olarak görülmelidir. Plansız ve uygun olmayan biyopsi tümör davranışını ve prognozunu etkileyebilir. Tanıda hata nedeniyle yanlış tedavi sonrası amputasyonu içeren sakatlık ve hayat kaybına neden olabilir.

dikkatsiz yapılmış biyopsi tümörün ekstrakompartmantal yayılımına neden olabilir. Bu nedenle biyopsi uygulayacak hekim tümörün bulunduğu lokalizasyondaki kompartman anatomisine hakim olmalıdır.

Endikasyon

Radyolojik olarak kesin tanısı konulamayan tümörler
Kemiğin kendisinden kaynaklanan tümörler ile metastazın ayırımını yapmak
Kanser hikayesi olan hastalarda ki kemik lezyonununun metastaz olup olmadığının ayırımı
Enfeksiyon ile tümör ayrıımı ile enfeksiyon etkenini ortaya koyma
Patolojik kırıkta (özellikle vertebra) altda yatan tümör varlığını ortaya koymak
Tedavi sonrası nüksü ortaya koyma

Biyopsi ve Kontendikasyon

Biyopsi uygulanacak alanda aktif enfeksiyon, kist hidatik
Kanama diatezi
Koopere olmayan hasta

Biyopsi ve Komplikasyonlar

Tümör ekimi ve eklem kontaminsayonu: gerçek insidansı bilinmemekle (36) birlikte 0.003-0.009% arasında olduğu tahmin ediliyor. Deneysel karsinomalı hayvan çalışmalarında biyopsinin metastaz sıklığını artırdığı ortaya konulmuştur. 42,43
Kanama: özellikle vasküler tümörlerde. 44
Nöral hasar: bt altında yapmak riski azaltır
Kırık gelişimi: litik tümörlerde ön planda

İdeal biyopsi tekniği: basit, yüksek doğruluk, düşük morbidite

Biyopsi öncesi iki soruya cevap vermek gerekir.

Lezyonun neresinden örnek alınmalı?
Hangi yolla girilmeli (kontaminasyon ve insizyon hattı açısından)

İki çeşit biyopsi uygulaması vardır

Kapalı Biyopsi

Iiab, trokar (tru-cutt, jam shidi) biyopsisi. Tanı koyma oranı açık biyopsiye yakın. Başarı oranını: tümörün lokalizasyonu, boyutu, histolojik tipi, kullanılan iğne kalınlığı, görüntüleme kullanıp kullanılmadığı etkiler. >2.5 cm lezyonlarda başarı oranı daha yüksek. Başarı oranı: mikst>litik>sklerotik yüksek grade, metastaz ve litik ise başarı oranı yüksek (39,65) iken, sklerotik, küçük ve primer nekroz varlığında başarı oranı düşük. Non diagnostik sonuçlarda en sık primer lezyon lenfoma ve ewing olarak ortaya konmuştur.tek biyopsi ile tanı koyma oranı %89, tekrarlayan biyopsi ile tanı koyma oranı %96. >10 mm boyutlu biyopsi örneği <5mm’e göre tanı oranı 6.3 kat daha yüksek.<18 g ise tanı oranı daha düşük.benign lezyonlarda ve düşük grade sarkomlarda başarı oranı daha düşük. Ayrıca miksoid ve yuvarlak hücreli neoplazm olgularında ve paraspinal yerleşimlilerde tanı oranı kısmen düşüktür. Kalın iğnenin (>16g) tanı koymada başarı oranı daha yüksektir. True cutt biyopsi iğnesi: 14-16 g jamshidi: 8-11 g. Korteksi delmek için çekiç ile çakılabilir. İçinden 15g true cutt ile yumuşak doku örneği alınabilir.) Homojen yumuşak doku kitlesinde tanı doğruluğu daha yüksektir. Yumuşak doku tümörlerine oranla kemik tümörlerinde başarı oranı daha yüksek. Tanı koyma oranını artırmak için farklı yönelimler ile birden çok örnek alınmalıdır. Lenfoma ve myelomda tanı konma oranı daha düşüktür. Ayrıca nekrotik, kistik ve miksoid kompenenti olan tümörlerde dikkatli olmak gerekir

Derin yerleşimli ve damar sinir yaralanma riski olan yumuşak doku tümörlerinde usg eşliğinde tru cutt biyopsi, omurga ve pelvis kemik tümörlerinde bt altında jam shidi biyopsi tercih edilir. Bu tür lokalizasyonlarda ki tümörlerde görüntüleme eşliğinde yapılan biyopsi ile başarı oranı artar nörovasküler yaralanma riski düşer. Derin yerleşimlilerde coaxial biopsi kiti önerilmekte.(include a sleeve, guidewire, and biopsy trocar)

Hertümör için aynı tip biyopsi iğnesi kullanılmaz. İntraosseoz lezyonlar için coaxial biyopsi iğneleri önerilmekte. Böylelikle tek giriş yerinden ekstra skopi çekmeden bir çok örnek alınabilir. Trephine kemik biyopsisi sklerotik lezyonlar için tercih edilir. Litik kemik lezyonlarında tru-cutt biyopsi iğnesi kullanılabilir. Litik/yumuşak tümörlerde eş zamanlı vacum şiringa ile aspirasyon önerilmekte

Omurga yerleşimli lezyonlar için trans pediküler ya da posterolateral yaklaşım tercih edilebilir. İğne biyopsisi sadece tümör tanısı için değil ayrıca spondilodiskit gibi enfeksiyoz durumların tanı ve tadavine yanıtı değerlendirmek için uygulanmaktadır.

Kapalı Biyopsinin Avantajları

İğne biyopsisi açık biyopsi kadar etkin bir yöntemdir. Kapalı biyopsi ile tümörün farklı yerlerinden örnek almak daha kolaydır. Laa’da, daha ekonomik ve konforlu. Daha düşük kontaminasyon (yayılım) ve komplikasyon <%1 (hematom ve enfeksiyon nöropraksi vs) . Genel anestezi ve yatış gerektirmez, işlem sonrası onkolojik tedavi için beklemeye gerek yok. Hastada aktivite kısıtlamasına gerek kalmaz. Kemik yapısında ve yumuşak doku hasarı gelişir.

İğne biyopsisi dokunuın mimarisini bozmadığı için sadece histolojik tanı değil, grade hakkında da bilgi verir. Ayrıca immunohistokimyasal ve moleküler çalışmalara izin verir.
İğne biyospileri ile büyük lezyonların farklı bölgelerinden ve derinliklerde örnek alınabilir. Bu açık biyopsilerden avantajıdır.
Tekrarlayan biyopside lezyonun farklı yerlerinden ve daha fazla sayıda örneklem yapılması önerilmekte.

Kapalı Biyopsinin Dezavantajı: Sınırlı doku örneğinedeniyle deneyimli patolog gereksinimi, heterojen kitlelerde hatalı tanı, biyopsi traktının kaybı. Düşük grade kondrosarkomlarda tanı koyma oranı azdır.

İiab: 20-25 g. Nadiren uygulanır. Deneyimli sitopatolog gerektirir. İnce iğne ile hücre, kalın iğne ile doku örneği alınır. Mm, metastatik karsinomda ve enfeksiyon düşünüldüğünde uygulanabilir fakat primer sarkomların tanısında önerilmemekte. Ayrıca ince iğne aspirasyonu lokal nüks ya da lenf nodu metastazı şüphesinde uygulanabilir.

İğne biyopsisi sonrası biyopsi hattından rekürrens gelişebilir. Bunu önlemek için cerrehi esnasında biyopsi traktı en blok tümör ile birlikte çıkarılmalıdır.

Açık Biyopsi

İnsizyonel, eksizyonel. Geçmişte rutin olarak açık biyopsi uygulanmaktaydı. Günümüzde daha çok tekrarlayan kapalı biyopsiye rağmen sonuç alınamadığında tercih edilmekte. Düşük grade kondrosarkomlarda açık biyopsi önerilmekte. Ayrıca histolojik tanı konmasına rağmen neoadjuvan tedavi açısından grade kararlaştırılamadıysa, sonuç klinik ve radyolojik olarak uyumsuzsa yapılabilir.

Yüzeyel ve 5 cm den küçük yumuşak doku tümörlerinde eksizyonel biyopsi yapılabilir.

Açık Biyopsinin Avantajları:

Daha fazla materyal, daha düşük yanlış tanı

Standart kurallara ek olarak: çok iyi hemostaz, insizyon hattının hemen bitiminden dren konulması, elastik bandaj uygulama, yük verme kısıtlaması gerekebilir. Transvers insizyondan kaçınılmalı. Kemikte burr ile küçük yuvarlak kapak açılmalı (kırık riskini minimize etmeki çin) ve delik bone wax ya da kemik çimentosuile kapatılmalı.

Açık biyopsi sonrası hematom ya da infeksiyon nedeniyle ampütasyona giden vakalar (%5-8 gereksiz amputasyon) bildirilmiştir. Uygunsuz biyopsi uygulanan hastaların %19’unda daha kompleks cerrahi ve adjuvan (kt,rt) tedavi gereksinimi doğurmuştur. Açık biyopsi sonrası nüks yüksek çamaşır pensinin cildi penetre ettiği yerden tümör nüksü görülmüştür. Özellikle açık biyopsilerde buna dikkat edilmelidir.

Biyopsi tümör hücrelerinin lokal yayılımına neden olabilir. Açık biyopside bu risk daha yüksektir. Fakat bunun için objektif kanıt yoktur.

Frozen: deneyimli patolog şarttır ve gelen tanıklinik ve radyolojik bulguları destekliyor ise cerrahiye devam edilebilir.

Kurallar

Hasta mutlaka işlem öncesi ve sonrası bildirilmeli.
Görüntüleme yöntemleri öncesinde tamamlanır
Biyopsi öncesi hastada kanama bozukluğu olmadığı teyit edilmelidir: trombosit sayısı >50000, ınr:1-1.2 istenmekte. Oral antikuagulanlar 12-24 saat öncesinden kesilmeli. Kanama için yüksek risk olanlarda 7-10gün öncesinden kesilmeli ve daha ince iğne tercih edilmeli.
Sterilizasyona dikkat edilir.
Cerrahi insizyon hattına uygun ve tümöre en yakın yerden girilir
Tek bir kompartman ve giriş yeri tercih edilir
Nörovasküler yapılar ve eklem kontamine edilmemeli
Kemikte kırık riski açısından tek giriş yerinden birçok örnek alınmalı.
Kemik tümörünün yumuşak doku ekspansiyonundan örnek alınmalı.
Kültür için örnekler alınmalı
Kanama kontrolü ve dren (insizyonel)
Örnekler deneyimli kemik ve yumuşak doku patoloğu tarafından yorumlanmalı.
Biyopsi cerrahinin yapılacağı üst merkezde uygulanması önerilmektedir

Lezyonun periferinden ve farklı yönelimler ile yeterli miktarda örnek alınmalı: heterojen tümörlerde biyopsiyi nereden alınacağı tanı açısından hayati öneme sahiptir. Yüksek grade yunuşak doku sarkomlarında nekroz, kemik tümörlerinde sekonder anevrizmal kemik kisti nedeniyle tanıda hata olabilir. Bunu önlemek için lezyonun solid kısmından örneklem yapılmalı. Yumuşak doku tümörlerinde en aktif yerden (vasküler, solid, suv değeri yüksek, kemik lezyonlarının yumuşak doku kompenenti) en az 5-6 örnek alınması önerilmekte.

Ortopedik onkoloji ile ilgilenen hekimlere nazaran biyopsi komplikasyon oranı (%19) 12 kat daha yüksektir. (biyopsiler 5 yıllık ortopedik onkoloji deneyimi olan hekim tarafından yapılmış)
Radyologlar biyopsi işlemini ortopedistin talebi ve kontrolü altında uygulamalıdır. Aksi takdirde cerrahi tedavi planı değiştirilmek durumunda kalabilir ve riske girer.
Biyopsi öncesi lezyon benign, malign, metastaz, metabolik, infeksiyon ya da hematolojik problem açısından değerlendirilmelidir.

İğne biyopsisi ile tanı da başarı oranını artıran bir yöntem işlem öncesi tümör konseyinde hastanın ilgili branşlar tarafından değerlendirilmesidir. Biyopsi öncesi ortopedist, patalog ve radyolog eş zamanlı değerlendirmesi önerilmekte.

Lokal anestezik olarak en sık lidokain (%1-2) kullanılır. 1-2 dakikaya etkisi başlar, 30-60 dakika sürer. Süreyi uzatmak için epinefrin. (1:200 000) eklenebilir. 58 sodyum bikarbonat (1:10) eklenerek lidokain kaynaklı ağrı ve yanma azaltılabilir. (59) kemik biyopsileri minimal ya da moderate sedasyon altında uygulanabilir.

Yumuşak doku tümörlerinde nekrotik alandan biyopsi örneği alınma riskine karşı eş zamanlı frozen ile hızlı sitolojik değerlendirme yapılabilir.

Pataloji

Patoloji kağıdına

Yaş, cinsiyet, kısa klinik öykü, radyolojik bulgu, örneğin alındığı anatomik lokalizasyon(epifiz metafiz, diyafiz ve intramedüller, kortikal) , varsa kt/rt öyküsü yazılmalı, hangi yöntem ile biyopsi alındığı belirtilmeli
Alınan dokular %10 luk formalin içeren kapalı kap içerisinde muhafaza (tespit) edilmeli. Solusyon dokunun tamamını örtmeli. Sitogenetik çalışmalar için tespit edilmmeiş taze doku örneği gereklidir. Dokular kesilmeden bir bütün olarak tek bir merkeze gönderilmeli.
Lenfoma tanısında uygulanana flow sitometri için formol değil normal sf içine örnekler konmalıdır.

Biyopsi sonrası hematom oluşmasını engellemek için 5-10 dakika hafif baskı. İşlem sonrası hastalar 1 saat boyunca komplikasyon ve ağrı kontrolü açısından takip edilmeli

Ekstrakompartmantal bölgeler: pataspinal, periklavikular, axilla, elbileği, antekubitalfossa, el dorsumu, ingüinal bölge, popliteal fossa, ayak bileği, ayak dorsumu

Evreleme

Tümörün tanısı konulduktan sonra tedaviyi planlayabilmek için evreleme yapmak gerekir.

Enneking
Musculoskeletal tumor surgery (msts)
American joint committee on cancer (ajcc) ya da tnm

Benign tm (İyi Huylu)

Enneking

1.latent: spontan iyileşir ya da sabit kalır

Enkondrom, nof

2.aktif: progresif büyür fakat doğal bariyerler tarafından sınırlanır

Bkk, akk, kondroblastom

3.agresif: progresif büyür ve doğal bariyerler sınırlayamaz

Malign tm (Kötü Huylu)

Dev hücreli tümör

Kemik Tümörlerinde Evreleme

T0: tümör gerçek bir kapsül ile çevrilidir
T1: tümör gerçek bir kapsül ile çevrili değildir fakat anatomik kompartman içindedir
T2: tümör gerçek bir kapsül ile çevrili değildir ve anatomik kompartmanın dışındadır

Doğal bariyerler:

Kortikal kemik
Fasya ve fasyal septalar
Eklem kapsülü
Eklem kıkırdağı
Tendonlar ve tendinöz bileşkeler

Ekstrafasiyal plan-boşluklar/kompartman dışı bölgeler

Orta-arka ayak
Popliteal bölge
Aksiller bölge
İntrapelvik
Avuç içi
Periklavikular
Paraspinal
Antekubital fossa
Inguino-femoral üçgen

Metastaz

Skip, lenf nodu, akciğer ya da akciğer dışı uzak metastaz
Toraks bt, kemik sintigrafisi, pet-ct, tüm vucüt mr
M0: metastaz yok
M1: metastaz var
Histolojik grade (federation nationale des centres de lutte contre le cancer - fnclcc)

Kemik Tümörlerinde Evreleme