ОПУХОЛИ ТАЗА И ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ И ГЕМИПЕЛЬВЭКТОМИЯ

Таз - это плоская кость с уникальной анатомией, состоящая из подвздошной кости, вертлужной впадины и лобковой кости. Благодаря своему анатомическому расположению, он служит связующим звеном между позвоночником и Бедренной костью. Он также выполняет защитную функцию, поскольку содержит некоторые внутренние органы (мочевой пузырь, прямую кишку, матку, простату и т.д.).

Таз - это анатомическая область, в которой часто локализуются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли костей. В частности, одним из наиболее распространенных мест локализации костных сарком и метастазов является таз и вертлужная впадина.

Все доброкачественные костные кисты и опухоли могут располагаться в области таза, и их хирургическое лечение такое же, как и на конечностях (руках и ногах). (Для получения подробной информации Вы можете прочитать статьи о соответствующих опухолях на нашем сайте).

Все типы рака могут метастазировать в таз и вертлужную впадину, которая является вторым по распространенности местом метастазирования после позвоночника. Хирургическое лечение большинства костных метастазов в таз и вертлужную впадину состоит из удаления опухоли (Абразия), заполнения полости (костный цемент) и, у пациентов, которым это необходимо, фиксации (пластины-винты) и укрепления. В случаях, когда этот метод не работает или считается недостаточным, мы проводим резекцию (гемипельвэктомию) и реконструкцию у соответствующих пациентов.

Хирургическое лечение костных сарком (остеосаркомы, саркомы Юинга и хондросаркомы), расположенных в тазу и вертлужной впадине, заключается в чистой резекции опухоли с широкими краями. Из-за анатомического расположения эта хирургическая процедура называется гемипельвэктомией. Гемипельвэктомия - самая ответственная и сложная операция в ортопедической онкологии, требующая серьезного опыта и тщательного планирования.

Существует два основных типа гемипельвэктомии: внутренняя и внешняя. При внутренней гемипельвэктомии сохраняется одна сторона ноги, а при внешней гемипельвэктомии опухоль удаляется вместе с ногой.

Мы часто выполняем внутреннюю гемипельвэктомию при саркоме, расположенной в тазу - вертлужной впадине. Однако внешняя гемипельвэктомия может быть выполнена в случае рецидива, когда невозможно сохранить 2 из 3 основных структур (тазобедренный сустав, седалищный и бедренный нервы), когда невозможно сохранить и реконструировать основные сосуды (наружные подвздошные и бедренные артерии), когда невозможно обеспечить покрытие мягких тканей, а также при наличии неконтролируемой инфекции.

Внутренняя гемипельвэктомия обычно подразумевает удаление всей или части одной половины опухолевой тазовой кости и классифицируется в зависимости от удаляемой области. Существует 4 основных типа.

Тип 1: резекция подвздошной кости. Это относительно простая и низкорискованная резекция. Образовавшаяся полость часто реконструируется с помощью стержней и винтов и/или малоберцовой кости, костного цемента, реконструкции и фиксации. Оставлять ее пустой после реконструкции - тоже вариант, но мы редко используем этот метод.

Тип 2: Резекция вертлужной впадины или тазобедренного сустава. Это относительно более сложный и потенциально инвалидизирующий тип резекции. Существует повышенный риск повреждения крупных сосудов (наружной подвздошной артерии) и нервов (седалищного и бедренного). Пространство, оставшееся после резекции, часто реконструируется с помощью протеза (Icecream, Lumic и т.д.). Замена тазобедренного сустава с сохранением - еще один вариант. В зависимости от размера опухоли может быть выполнена комбинированная резекция 1 и/или 3 типа.

Тип 3: резекция лобковой кости. Это особая операция из-за близости внутренних органов (мочевой пузырь, уретра и т.д.) и магистральных сосудов (бедренная артерия - вена), а также мышц (подколенное сухожилие, Большая приводящая мышца и т.д.) и связок (крестцовый бугор). Послеоперационная полость часто закрывается проленовой сеткой для предотвращения развития грыжи. При двусторонней резекции может быть использована реконструкция с помощью малоберцовой кости и пластины.

Тип 4: К нему прибегают, когда крестец включен в процесс. Он часто выполняется вместе с резекцией первого типа и называется резекцией крестцово-подвздошного сочленения. Если край резекции располагается ближе к внутренней стороне, может развиться повреждение нерва, называемого крестцовым корешком, и, хотя это случается редко, могут пострадать мочеиспускание, кал и сексуальные функции.

В некоторых случаях нам приходится комбинировать эти виды резекции. Например, тип I+II, тип I+IV, тип II+III.

Реконструкция полости после внутренней гемипельвэктомии может быть выполнена с помощью множества различных методов. Наиболее распространенными методами реконструкции являются протезирование опухоли (транспозиция бедра, мороженое/люминесцентный протез и т.д.), Малоберцовая кость и/или спасение (жидкий азот или лучевая терапия), но также возможен вариант оставления полости пустой без реконструкции. Тип резекции, оставшийся костный запас и общее состояние пациента особенно важны при определении типа реконструкции.

Упражнения в постели начинаются сразу после операции, и пациент начинает ходить с костылями уже через несколько дней. Весовая нагрузка на стопу может варьироваться в зависимости от техники реконструкции, и полная нагрузка может занять несколько месяцев. Поскольку при таких операциях удаляется не только кость, но и мышцы и связки, прикрепленные к кости, некоторая хромота может остаться навсегда, несмотря на самую лучшую реконструкцию.

В зависимости от расположения и размера опухоли, к операции может потребоваться привлечение других специалистов (общая хирургия, сердечно-сосудистая хирургия, пластическая и реконструктивная хирургия). Рекомендуется проводить такие крупные операции в больницах с опытными и хорошо оборудованными сервисными палатами, операционными и отделениями интенсивной терапии. Особенно важно, чтобы команда анестезиологов была опытной. Поскольку такие операции могут вызвать сильное кровотечение, анестезиологическая бригада должна провести все подготовительные мероприятия, включая достаточное количество крови, и управлять процедурой с помощью гипотензивной анестезии.

Основными рисками операции при саркоме кости являются проблемы с раной (инфекция, расхождение краев раны и гангрена/некроз и т.д.), рецидив опухоли, повреждение сосудистых нервов, сильная кровопотеря, ограничение движений и неравенство роста, особенно у маленьких детей (Вы можете прочитать подробную статью на нашем сайте). К сожалению, эти риски (особенно рецидив и проблемы с раной) выше у пациентов с саркомой тазовой и вертлужной впадины. Риск возникновения проблем с раной (инфекция, расхождение краев раны и некроз раны, т.е. гангрена) высок из-за образования большой хирургической раны, из-за того, что операция длится несколько часов, и из-за того, что после удаления опухоли внутри остается пустота (из-за удаленных мышц, даже если была проведена реконструкция). Из-за проблем с раной пациентам может потребоваться длительная госпитализация, повторная санация раны, применение VAC и даже реконструкция мягких тканей (лоскутная хирургия). В дополнение к этим рискам могут возникнуть повреждения внутренних органов (мочевого пузыря, кишечника и т.д.) и инцизионные грыжи. В конечном итоге, риски, угрожающие жизни, являются реальностью, хотя и очень редкой, при проведении этих операций. Чтобы свести эти риски к минимуму, необходимы серьезный опыт, тщательное планирование и внимательное наблюдение.