ОПУХОЛИ КРЕСТЦА И САКРЭКТОМИЯ

Крестец - это особая кость, состоящая из пяти различных костей (S1-5) с уникальным анатомическим строением, которая соединяет позвоночник с тазом и содержит корешки крестцовых нервов (S1-4).

Из крестцовых корешков корешок S1 отвечает за ощущение подошвы стопы и прижатие стопы к земле (плантарная флексия). Нервные корешки S2-4 (срамной нерв) отвечают за ощущения в промежности, мочеиспускание (мочевой пузырь, уретра), испражнения (прямая кишка, анус) и сексуальную функцию. Опухоли, расположенные в крестце, могут привести к потере функций этих нервов как вследствие опухолевых, так и интраоперационных повреждений. В зависимости от места и степени повреждения может развиться потеря чувствительности и движений в ноге, недержание или неспособность к мочеиспусканию и дефекации, а также сексуальная неспособность (эректильная дисфункция и т.д.).

Поскольку крестец, в силу своего расположения, выполняет функцию передачи нагрузки между позвоночником и тазом, трудности при сидении и ходьбе также могут возникнуть из-за разрушения кости, вызванного опухолью или операцией. Мы преодолеваем эту негативную ситуацию, устанавливая титановые имплантаты, называемые винтами и стержнями, между позвоночником и тазом (люмбопельвикальная фиксация).

Крестец является анатомическим местом расположения как доброкачественных, так и злокачественных опухолей костей.

Злокачественные опухоли костей, локализующиеся в крестце: Многие доброкачественные опухоли костей (простая костная киста, аневризмальная киста кости, остеобластома, фиброзная дисплазия и т.д.) могут располагаться в крестце, но мы дадим более подробную информацию о гигантоклеточной опухоли, поскольку это одна из типичных локализаций данной опухоли. Подробную информацию о других доброкачественных опухолях костей Вы можете найти в соответствующих статьях на нашем сайте.

Гигантоклеточная опухоль кости: Точная причина и ткань происхождения неизвестны. Крестец - одно из типичных мест расположения в позвоночнике. Гигантоклеточная опухоль кости - это локально агрессивная опухоль, которая вызывает разрушение кости и склонна к рецидивам после операции. Пациенты обычно обращаются к врачу с болью и припухлостью; однако при опухолях, расположенных в крестце, могут развиться признаки повреждения нервов (онемение, покалывание, слабость, нарушения мочеиспускания, дефекации и половой функции). Поскольку жалобы не очень типичны, они могут присутствовать в течение длительного времени, и их можно спутать с другими диагнозами (грыжа межпозвоночного диска, сакроилеит и т.д.). Пациенты обычно отмечают, что их жалобы усиливаются со временем. Из-за расположения гигантоклеточной опухоли крестца (тени кишечного газа) она может не давать никаких результатов при прямой рентгенографии (рентгенографии) и может быть пропущена.  Компьютерная томография позволяет определить расположение опухоли, ее границы и степень повреждения кости, а Магни́тно-резона́нсная томогра́фия с лекарственным препаратом (контрастом) более детально выявляет мягкотканный компонент и нервные корешки за пределами кости. Диагноз гигантоклеточной опухоли кости подтверждается биопсией после клинической и рентгенологической оценки. Процедура биопсии обычно проводится под местной анестезией с помощью специальных игл (Jam Shidi) под визуализационным руководством (скопия или томография). Важно, чтобы хирург-ортопед, который будет проводить биопсию, и патологоанатом, который будет исследовать образцы, имели опыт в области опухолей костей и мягких тканей. Хотя гигантоклеточная опухоль кости является доброкачественной, она, к сожалению, может метастазировать в легкие, хотя и очень редко (3-5%). По этой причине пациент, чей диагноз подтвержден, должен быть сначала обследован на предмет метастазов в легкие (КТ грудной клетки). Основным методом лечения гигантоклеточной опухоли кости является хирургическое удаление опухоли. Для этого опухоль выскребается из кости методом, который мы называем кюретажем. Мы регулярно применяем агрессивный кюретаж с адъювантными методами (каутерией, бором, фенолом, спиртом, перекисью водорода, жидким азотом и т.д.), чтобы снизить вероятность рецидива, но мы можем проводить эту процедуру только в крестце из-за близости нервных корешков. По этой причине, к сожалению, частота рецидивов при опухолях крестца выше, чем при опухолях конечностей. Полость, образовавшаяся после удаления опухоли, часто заполняется костным цементом. У пациентов, у которых развивается слабость костей (отсутствие стабильности), вызванная опухолью или операцией, мы можем провести укрепление (фиксацию) различными методами. Кроме того, поскольку опухоли в этой области более склонны к кровотечениям, рекомендуется предоперационная эмболизация (блокирование сосуда, питающего опухоль, с помощью ангиографии). Деносумаб - это препарат для укрепления костей, применяемый при гигантоклеточных опухолях костей. Мы можем использовать деносумаб для лечения гигантоклеточных опухолей, расположенных в крестце, особенно в тех случаях, когда разрушение костей запущено, операция очень рискованна и не может быть выполнена, а также в рецидивирующих случаях. Вопрос о том, как долго следует применять деносумаб, является спорным и должен решаться в зависимости от состояния пациента. Существует риск рецидива опухоли у пациентов, прекративших лечение деносумабом. Другим методом лечения в подобных случаях является радиотерапия, но оба метода должны применяться в отдельных случаях после очень тщательной оценки. Поскольку существует риск трансформации доброкачественной опухоли в злокачественную (злокачественная гигантоклеточная опухоль) после применения обоих методов. Мы редко выполняем частичную сакрэктомию при гигантоклеточных опухолях крестца. За пациентами, прошедшими лечение, необходимо тщательно наблюдать в течение многих лет через определенные промежутки времени после операции на предмет рецидивов.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Их можно разделить на две основные группы: первичные, которые возникают из самой кости, и вторичные, которые возникают из другого органа и распространяются на кость (метастазы).

Метастазы в костях: Наиболее распространенные места локализации - позвоночник и таз, в то время как крестец встречается редко. При костных метастазах мы в основном используем химиотерапию и радиотерапию. У пациентов, которые не получают достаточных результатов при использовании обоих методов, мы прибегаем к хирургическому лечению. Мы часто проводим Абразию и цементирование, особенно в случаях роста опухоли, несмотря на лечение, сильной боли, которая не проходит, онемения, покалывания, слабости из-за сдавливания нервных корешков, дисфункции мочеиспускания, кала и половой функции, а также трудностей при сидении и ходьбе из-за сильного разрушения кости. Во время хирургического вмешательства наша первоочередная задача - защитить нервные корешки и избавиться от сдавливания опухолью. Особенно часто в крестце встречаются переломы, вызванные радиотерапией (стрессовые переломы). В этих случаях мы можем добиться успешных результатов с помощью закрытого цементирования под контролем визуализации (сакропластика).

Саркомы костей: Остеогенная саркома, саркома Юинга и хондросаркома - другие злокачественные опухоли костей, расположенные в крестце. Эти опухоли обычно располагаются в конечностях (руки, ноги) и тазе. При остеогенной саркоме и саркоме Юинга химиотерапия назначается до и после операции. При саркоме Юинга также может применяться лучевая терапия, если это необходимо. Поскольку хондросаркома устойчива к химио- и радиотерапии, основным методом лечения является хирургическое удаление опухоли с чистыми полями. Мы выполняем хирургическую сакрэктомию при всех трех типах сарком, расположенных в крестце. В зависимости от размера и расположения опухоли может быть выполнена полная (тотальная) или частичная сакрэктомия. Цель - удалить опухоль путем широкой резекции с чистыми краями. Для этой цели могут быть принесены в жертву корешки сакральных нервов, учитывая, какой ущерб это нанесет. Подробную информацию о саркомах Вы можете найти в соответствующей статье на нашем сайте.

Хордома - наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль крестца. Поэтому в данной статье мы рассмотрим эту тему более подробно.

Хордома: Рак кости, происходящий из остатка нотохорды, с медленным течением (может пройти много времени с момента начала заболевания до постановки диагноза). Хордома чаще всего локализуется в крестце и шейном отделе позвоночника. Пациенты часто обращаются к врачу с болью и припухлостью. Из-за соседства их часто путают с проблемами поясничного отдела (грыжа диска, сужение и т.д.). У пациентов могут развиться запоры, поскольку очень большие опухоли могут сдавливать прямую кишку. Особенно при опухолях с двусторонней и многоуровневой компрессией нервов могут развиться онемение, покалывание, слабость, нарушения контроля мочеиспускания и кала, а также сексуальная дисфункция. Из-за своей локализации (тень от кишечных газов) опухоль может не давать никаких результатов при прямой рентгенографии (рентгеноскопии) и может быть пропущена. Компьютерная томография позволяет определить расположение опухоли, ее границы и степень повреждения кости, а Магни́тно-резона́нсная томогра́фия с контрастным усилением более детально выявляет мягкотканный компонент и нервные корешки за пределами кости. Подробно оценивается связь с соседними органами и планируется операция. Диагноз хордомы подтверждается с помощью биопсии после клинической и рентгенологической оценки. Процедура биопсии обычно проводится под местной анестезией с помощью специальных игл (Jam Shidi) под визуализационным руководством (скопия или томография). Важно, чтобы врач-ортопед, который будет проводить биопсию, и патологоанатом, который будет исследовать образцы, имели опыт в области опухолей костей и мягких тканей. После постановки диагноза пациент должен пройти томографию грудной клетки и магнитно-резона́нсную томогра́фию (МРТ) позвонков, чтобы выявить метастазы. Поскольку Хордома устойчива к химио- и радиотерапии, основным методом лечения является удаление опухоли с чистыми полями. Для этого проводится полная (тотальная) или частичная сакрэктомия в зависимости от расположения опухоли. В случаях, не подходящих для хирургического лечения, или при рецидивах может применяться ионно-углеродная или протонная терапия, однако оба эти метода недоступны в нашей стране, но могут применяться в некоторых зарубежных центрах и стоят очень дорого.

САКРЭКТОМИЯ

Сакрэктомия - это удаление крестца вместе с опухолью при злокачественных костных опухолях, расположенных в крестце (хордома, остеогенная саркома, саркома Юинга, хондросаркома и т.д.). Очень редко мы также можем выполнить сакрэктомию при очень больших или рецидивирующих гигантоклеточных опухолях костей, которые вызывают сильное разрушение костей. Сакрэктомия - одна из самых специфических и опытных операций при опухолях костей. Сакрэктомия может быть выполнена двумя различными способами: полным и частичным. Существует также 4 различных типа (тип I нижняя: ниже уровня S2-3, тип II верхняя: ниже уровня S1-2, тип III полная: включая S1, тип IV расширенная Включая поясничный отдел позвоночника). В зависимости от расположения и размера опухоли, мы можем применять различные методы вскрытия (разреза). Операцию сакрэктомии обычно проводят в положении пациента лежа на лице, вводя разрез выше копчика. Особенно в случаях тотальной сакрэктомии, когда необходимо удалить первую крестцовую кость, пациент должен быть вскрыт спереди (лапаротомия) вместе с общим хирургом, а основные сосуды (аорта, подвздошные артерии и вены, крестцовые артерии и вены и т.д.) и органы (особенно прямая кишка), расположенные перед крестцом, должны быть освобождены и защищены Поскольку у пациентов, перенесших тотальную сакрэктомию, развивается дисфункция кишечника, одновременно с лапаротомией вскрывается колостома, и функция дефекации переводится из передней брюшной стенки в мешок. Для поддержания функции мочеиспускания мы в первую очередь устанавливаем катетер. Чтобы уменьшить кровопотерю при операции сакрэктомии, особенно при опухолях большого размера, мы можем выполнить эмболизацию перед операцией тотальной сакрэктомии Мы проводим фиксацию пояснично-тазовой области титановыми винтами и стержнями, чтобы сохранить связь между позвоночником и тазом, особенно у пациентов, подвергшихся тотальной сакрэктомии. Мы также можем использовать для этой цели титановый кейдж и малоберцовую кость. В зависимости от размера и протяженности опухоли может потребоваться удаление части позвонка или тазовой кости вместе с крестцом. Помимо дисфункции из-за потери нервов, самыми большими рисками операции сакрэктомии являются проблемы с раной и рецидив опухоли Поскольку операционная рана из-за своего расположения находится близко к промежности, риск инфицирования высок. Кроме того, особенно при операциях по удалению злокачественных опухолей, поскольку для удаления опухоли с чистыми границами будут удалены некоторые окружающие неповрежденные мышечные ткани, мы можем столкнуться с гангреной (некрозом) и расхождением краев раны из-за образовавшегося зазора и проблем с питанием. Для того чтобы свести к минимуму возможные проблемы с раной, необходимо хорошее планирование и бережное отношение к тканям во время операции И при необходимости покрытие мягких тканей (лоскуты) должно быть запланировано с помощью реконструктивного хирурга/микрохирурга. Из-за полости, образовавшейся после удаления опухоли, могут образоваться скопления серомы и выделения. В связи с этим может потребоваться длительное сохранение существующих дренажей. Одним из общих рисков операций по удалению злокачественных опухолей костей является рецидив опухоли К сожалению, этот риск выше при операциях на крестце, особенно у пациентов с диагнозом "Хордома", из-за анатомической локализации Одна из причин этого заключается в том, что трудно достичь широких краев резекции из-за соседства с жизненно важными органами. Самая большая причина такого повышенного риска у пациентов с Хордомой заключается в том, что она устойчива к химиотерапии и радиотерапии. Поэтому за пациентами необходимо периодически наблюдать в течение многих лет. Пациенты, у которых развивается рецидив, подвергаются повторному лечению.