Kemik ve Yumuşak Doku Tümörlerinde Kemoterapi ve Radyoterapi

Kemik ve yumuşak doku sarkomlarında ameliyat öncesi ve/veya ameliyat sonrası kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanmaktadır. Her hastaya özgü tedavi planı onkoloji hekimlerince planlanır. Bu yazıda genel bilgilendirme yapılmaktadır.

Kemik sarkomları

1. Ewing Sarkom

Kemoterapi öncesi sağ kalım %10, ve 1-2 yıllık beklenen yaşam süresi vardı. Başlangıçta metastatik olmasa bile sadece cerrahi ile %80-90 nüks ya da metastaz gelişme riski vardır.

Başlangıçta %1-15 metastaz iken takipte bu oran %30-50 ye çıkabilir

Kemoterapi ile 5 yıllık sağkalım %70’e ulaşabilmektedir. Sadece akciğer metastazı ile hastalıksız sağkalım %20-30 oranındadır. Bu durumda neoadjuvan (ameliyat öncesi) kemoterapi+lokal rezeksiyon (tümörlü kemiğin çıkarılması)+metastatektomi (akciğerdeki tümörün ç+adjuvan (ameliyat sonrası) kemoterapi önerilir.

Tanı anında %25’e kadar metastastatik olabilir. Ortalama %25-30 (sadece akciğer met: %40, kemik metastazı: %10-20) sağ kalım öngörülür. Agresif kombine tedavi ile progresyonsuz (hastalıkta ilerleme olmaksızın) sağ kalım uzar ve bazı hastalarda kür elde edilebilir. Ek otolog kök hücre tedavisi uygulanabilir. Tüm hastalarda küratif tedavi planlanmalı.

Multiajan kemoterapi: Doksorubisin, siklofosfamid, aktinomisin-d, vinkristin, ifosfaid, etoposid

İleri evre: Temozolamid, irinotekan, topotekan vs

Neoadjuvan (4-6 kür)-cerrahi/radyoterapi-adjuvan kemoterapi (toplam 14-17 kür)

Kemoterapi 2 ya da 3 hafta aralıklarla uygulanabilir

İleri yaş (>15-18), başlangıçta metastaz varlığı, pelvis ve omurga yerleşimi, >10 cm boyut, düşük kemoterapi yanıtı (<90 nekroz), yüksek LDH seviyesi ve cerrahi sınır pozitif hasta kötü prognoz göstergesidir

Kemik dışı (ekstraosseoz) yerleşimde kemoterapi ile prognoz biraz daha iyi

Radyoterapi: Rezeke edilemiyecek, metastatik, cerrahi sınır negatif çıkarılamıyacak ve kemoterapiye düşük yanıtlı hastalarda tercih edilir.

2. Osteosarkom

Benzer şekilde kemoterapisiz %10 iken, kemoterapi ile %70’e çıkan sağ kalım elde edilebilir.

Neoadjuvan kemoterapi ile başlangıçta var olan fakat radyolojik olarak tespit edilemiyen metastazların kontrolü sağlanır. Ayrıca rezeke edilen tümör materyalinin nekroz açısından incelenmesiyle kemoterapiye yanıt değerlendirilir ve gerektiğinde rejim (ilaç) değişikliğine gidilir.

Metotreksat, sisplatin, doksorubisin ve ifosfamid en sık uygulanan ilaçlardır.

Etoposid, topotekan ve gemsitebin kombinasyonlarda kullanılan ilaçlardır

Neoadjuvan(3 kür)-cerrahi (Tümörün temiz sınırlar ile çıkarılması)-adjuvan(toplam 6-8kür) uygulanan tedavi şemasıdır.

2 kür sonrası MR ile kemoterapiye radyolojik yanıt değerlendirilir. Stabil ya da küçülme var ise bir kür daha kemoterapi, büyüme var ise rezeksiyon uygulanır.

3. Kondrosarkom

Kondrosarkomun asıl tedavisi cerrahi ile tümörün temiz sınırlar ile çıkarılmasıdır. Klasik kondrosarkomda kemoterapi ya da radyoterapi etkisiz olduğu için rutin uygulanmaz

Sadece dediferansiye ve mezenkimal kondrosarkom tiplerinde seçilmiş vakalarda kemoterapi ya da radyoterapi uygulanabilir.

Yumuşak doku sarkomu

Radyoterapi: Lokal kontrolü (tümörün temiz çıkarılıp nüks yani tekrarlama ihtimalini düşürmek) artırma amaçlı uygulanır. Preop (ameliyat öncesi) ya da postop (ameliyat sonrası) uygulanabilir. İki yöntemin de uzak metastaz ve sağkalım açısından bir birlerine üstünlükleri olmayıp her iki yöntemin de avantaj ve dezavantajları vardır.

Ameliyat öncesi RT: Özellikli derin yerleşimli, büyük tümörlerde ve kemik/damar-sinir paketine yakın tümörlerde tercih edilir. Lokal kontrol oranı yüksek fakat yara yeri problem gelişme (yara da açılma, seroma) riski de yüksek. Daha küçük alana (tümör+periferik ödem) daha düşük dozda (50gy) uygulanır. Radyoterapi sonrası kontrol MR çekilir ve 4-6. Haftada rezeksiyon yani ameliyat planlanmalı.

Ameliyat sonrası RT: Nispeten yüzeyel ve küçük tümörlerde tercih edilir. Yara yeri komplikasyon oranı düşük fakat daha geniş alana (skar dokusu+dren yeri dahil) ve daha yüksek dozda (60-66 gy) verilmesi gerektiğinden geç dönemde fibroziz ve kas zayıflığı gelişme riski daha yüksek. Cerrahi sonrası yara iyileşmesini takiben 3. Haftada başlanması önerilir

Seçilmiş vakalarda sınırlı merkezlerde operasyon esnasında (brakiterapi) uygulanabilir.

Radyoterapinin ayrıca cilt problemleri (dermatiti), ödem, kas gücü ve eklem hareket açıklığı kaybı, kemik kırıkları ve geç dönemde çok çok nadiren kanser gelişim riskleri de vardır.

Kemoterapi: Yumuşak doku sarkomlarında standart olarak uygulanmaz. Bazı seçilmiş vakalarda (öncelikle metastatik tümör, derin yerleşimli,>5cm, yüksek dereceli) ve spesifik alt tiplerde (Ekstraskeletal Ewing, Rabdomyosarkom, Miksoid liposarkom, Snovyal sarkom, Leiomyosarkom ve Malign periferik sinir kılıfı tümörü vs) tercih edilir.

Siklofosfamid, vinkristin, doksorubisin ve ifosfamid en sık uygulananan kemoterapi ajanlarıdır.

Radyoterapi+ Kemoterapi: Uzak metastaz riskini azaltmak ve radyoterapinin lokal etkiniğini artırmak için seçilmiş vakalarda uygulanabilir.