Kemik Tümörü Ameliyatlarında Tümör Çıkarıldıktan Sonra Oluşan Boşluğun Yeniden Yapılandırılması

Kemik tümörlerinin ameliyat ile çıkarılması sonrası oluşan boşluk farklı yöntemler ile yeniden yapılandırılabilir / doldurulabilir.

Benign kemik tümörleri

İyi huylu kemik tümörlerinde sıklıkla kemik grefti (otogreft dediğimiz hastanın kendisinden (sıklıkla leğen kemiğinden ) alınan, allogreft dediğimiz kadavradan alınıp özel sterilizasyon işlemlerden geçirildikten sonra kullanıma hazır hale getirilen, ya da sentetik (trikalsiyum fosfat vs) olarak üretilen) veya kemik çimentosu kullanmaktayız.

Otogreftlerin ek maliyet getirmemeleri, doku uyum problemi ve hastalık taşıma riski olmamaları avantaj olup greftin alındığı bölgede morbidite (ağrı, enfeksiyon, hematom, sinir hasarı vs) gelişme riski ve sınırlı miktarda elde etme kısıtlılığı vardır.

Oluşan boşluk bu iki yöntemle doldurulduktan sonra tümörün yerleşim yeri ve kemikte neden olduğu harabiyete göre implantlar (sıklıkla plaklar) ile kemik mekanik olarak desteklenmektedir.

Bu iki yöntemin birbirine avantajları ve dezavantajları olmakla birlikte kesin üstünlükleri yoktur ve çok nadir olarak her iki yöntem kombine edilerek uygulanabilir.

Kemik greftlerini daha çok büyüme çağı tamamlanmamış hastalarda tercih etmekteyiz. Biyolojik olması ve uygulandığı bölgede ki ana kemik ile uyum göstermesi avantajdır. Kaynaması ve yük vermeye uygun hale gelmesi için zamana ihtiyaç olması dezavantajıdır.

Kemik çimentosunun kendisinin sıcaklık etkisi ile tümör hücrelerini öldürmesi ve nüks takibini kolaylaştırması avantajdır. Ayrıca hızlı ve güçlü mekanik destek sağlayarak hastanın erken mobilizasyonuna imkan verir. Genellikle büyüme süreci tamamlanmış hastalarda tercih etmekteyiz.

Malign kemik tümörleri

Kötü huylu kemik tümörlerinde oluşan boşluk daha büyüktür ve biyolojik ya da biyolojik olmayan iki ana yöntem ile yeniden yapılandırılır. Bu iki yöntemin de farklı kullanım alanları vardır ve birbirine avantajları ve dezavantajları vardır.

Rekonstrüksiyon kararı vermede beklenen yaşam süresinin yanı sıra tümörün kemikte yerleştiği bölgede önemlidir. Eklemde ya da kemiğin ekleme yakınında yerleşim gösteriyorsa protez, kemiğin orta kısmında ise biyolojik yöntemler ön plana çıkar.

Biyolojik yöntemler sıklıkla büyümesi tamamlanmamış hastalarda tercih edilir. Bu amaçla en sık vaskülerize fibula dediğimiz yöntem kullanılır. En büyük avantajı uzun dönemde daha kalıcı çözümler sunmasıdır. Bu nedenle uzun dönem yaşam beklentisi olan hastalarda öncelikli tercihimiz biyolojik rekonstrüksiyonlardır.

Vaskülerize fibula tek başına ya da geri kazanılmış kemik (tümörlü kemik çıkarılıp yumuşak doku kısmı sıyrıldıktan sonra sıvı azot (20 dakika) ya da radyoterapiye (50-60gy) maruz bırakıldıktan sonra tekrar yerine yerleştirilir) ya da allogreft (kadavradan alınıp belirli sterilizasyon işlemlerinden geçirildikten sonra kullanılmaya hazır hale getirilen) kombine edilebilir. Bu stabiliteyi artırarak erken yük vermeye imkan tanır. Stabiliteyi artırmak için ayrıca sıklıkla plaklar ile desteklenir. Adından da anlaşılacağı üzere biyolojik olması ve uygulandığı bölgede ki kemik ile uyum göstermesi başlıca avantajlarıdır. Yük altında remodele olup yerleştiği kemik boyutundan kalınlaşarak yük vermeye uygun hale gelebilmesi avantajıdır. Kaynama ve fonksiyonel sonuçları iyidir. Bununla birlikte nadir de olsa kaynamama ve kırılma riskleri vardır. Alındığı bacakta sinir hasarı ve güç kaybı riski vardır. Yük taşıyacak hale gelmesi için zamana ihtiyaç vardır. Ayrıca mikrocerrahi tecrubesi ve uzun öğrenme süreci vardır.

Biyolojik yöntem olarak geri kazanılmış kemik ya da masif allogreft tek başına uygulanabileceği gibi daha önce de bahsettiğimiz gibi vaskülerize fibula ile kombine edilebilir. Tek başlarına kullanılması kaynamama, rezorbe olma (başlangıçtaki yapısını kaybetmesi) ve enfeksiyon açısından daha yüksek riske sahiptir. Vaskülerize fibula ile kombine edilmesi (kompozit greft olarak adlandırılır ve allogreftin mekanik gücü ile vaskülerize fibulanın biyolojik etkisi birleştirilir) bu risklerin azalması açısından avantaj sağlar.  Masif allogreft uygulaması ülkemizde temin sorunu, çok yüksek maliyet ve uyum sorunu nedeniyle nadiren tercih edilmektedir. Geri kazanılmış kemikte maliyet ve uyum sorunu problemi yoktur. Fakat çıkarılan tümörlü kemiğin tamamı patolojik inceleme için gönderilmediği için kemoterapiye yanıtın (nekroz oranı) ve cerrahi sınırın değerlendirmesi yetersiz olabilir. Ayrıca kemikte tümöre bağlı ciddi kayıp var ise bu yöntem uygun değildir.

Bir diğer biyolojik yöntem eksternal fiksatör (monolateral ya da ilizarow) dediğimiz oluşan boşluğun komşu kemik segmentinin kaydırılması ile kapatılmasıdır. Uygulanan yöntemin konforsuz oluşu, kaynamama, enfeksiyon riski ve tedavinin tamamlanması için uzun süreç gerektirmesi (ameliyat sonrası uygulanacak kemoterapi ya da radyoterapiyi geciktirmesi) dezavantajdır. Bu yöntem daha çok tedavisi tamamlanmış hastalarda gelişen nihai kısalığın giderilmesinde tercih etmekteyiz.

Bir diğer yöntem kemik transpozisyonu dediğimiz çıkarılan tümörlü kemiğin yerine yanda ki kemiğin kaydırılmasıdır. Özellikle ön kol ve kruris gibi çift kemik olan bölgelerde (tibia yerine fibula, radius yerine ulna kaydırılması gibi) uygulanmaktadır. Bu yöntemler ile başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir.

Biyolojik olmayan yöntemlerde sıklıkla tümör rezeksiyon protezi kullanılır. Tümörün geliştiği kemiğe ve yerleşim yerine (kemiğin üst, orta ya da alt kısmı) göre farklı tipleri mevcuttur. Sıklıkla primer kemik kanseri dediğimiz kemiğin kendisinden kaynaklı kötü huylu tümörlerde kullanabildiğimiz gibi kemik metastazlarında ve kemikte ciddi harabiyete neden olan (lokal agresif) iyi huylu kemik tümörlerinde de uygulanmaktadır. Bu protezlerin boyutu ve uzunluğu hastaya göre (modüler) ayarlanabilir. Genellikle titanyum materyalinden üretilmektedir. Nadiren hastaya özgü protez (custom-made) yapılabilir fakat bu zaman alıcı (ortalama 6 hafta) ve yüksek maliyetlidir. Özellikle büyümesi tamamlanmamış küçük hastalarda uzayan protezler diğer seçenek olup benzer şekilde yüksek maliyetlidir ve enfeksiyon açısından daha yüksek riske sahiptirler. Kemiğe tutturmak için çimentolu ya da çimentosuz kullanılabilir. Güçlü mekanik destek sağlaması ve erken yük vermeye izin vermesi avantajdır. Zamanla yıpranması ya da gevşemesi (özellikle polietilen dediğimiz eklem ara parçasında yıpranma ve kemiğe tutulan yerden gevşemesi), kırılması ve enfeksiyon kapması dezavantajlarıdır. Enfeksiyon riskini azaltmak için ölü boşluğun azaltılması ve iyi bir yumuşak doku örtümü ön plandadır. Bir diğer sorun da metallozis dediğimiz yıpranmaya bağlı çok küçük parçaların eklemde birikmesidir.

Çok nadir vakalarda protezin kemik tutunma yüzeyini artırmak ve ileride ihtiyaç duyulabilecek revizyon durumunda kemik stoğunu artırmak için masif allogreft ya da geri kazanılmış kemik ile tümör rezeksiyon protezini kombine uygulamaktayız.