Kemik ve Yumuşak Doku Ameliyatları Sonrası Riskler

Her ameliyatın olduğu gibi kemik ve yumuşak doku tümör ameliyatlarının da riskleri vardır. Bu riskleri genel ve yapılan ameliyata özgü olmak üzere kabaca iki başlık halinde gruplandırabiliriz. Öncelikle anestezi ile ilgili risklerin anestezi uzmanı tarafından ayrıntılanması daha doğru olacaktır.

1. Yara yeri problemleri

Yapılacak ameliyat ile ilgili genel risklerden en başta yara ile ilgili risklerden bahsetmemiz gerekecektir. Bunlar başlıca yara yeri enfeksiyonu, yara da nekroz (gangren) ve yaranın açılmasıdır. Yara yeri enfeksiyonu ve akıntı nadir gördüğümüz, yara yerinde gangren ve açılma ise çok daha nadir gördüğümüz risklerdir. Yara yeri ile ilgili problemlerin sıklığı yaranın büyüklüğüne, ameliyat süresine, tümör çıkarıldıktan sonra oluşan boşluğa, hastanın genel durumuna, daha önce aynı yerden ameliyat geçirip geçirmediğine, kemoterapi ve özellikle aynı bölgeye radyoterapi görüp görmemesine göre değişkenlik gösterir.

Yara yeri enfeksiyonu yüzeyel ya da derin olabilir. Yüzeyel enfeksiyonlar genelde ağızdan alınan antibiyotikler ile tedavi edilebilir. Derin yerleşimli enfeksiyonlarda yaradan alınan kültürde üreyen mikropa özgü damar ya da kas içine uygulanacak antibiyotik tedavisi gerekebilir. Antibiyotik tedavisinin yeterli olmadığı durumlarda tekrarlayan debritmanlar (temizleme) uygulanabilir. Özellikle implant (çivi, plak, vida vs) ve protez içeren dirençli enfeksiyonlarda mevcut implant ya da protezin çıkarılması gerekebilir. Oluşan boşluğa antibiyotikli çimento uygulaması ile lokal tedavi etkisini artırabiliriz. Kemik enfeksiyonu (Osteomiyelit) gelişmesi durumunda damardan 3 ağızdan 3 hafta olmak üzere en az 6 hafta antibiyotik tedavisi uygulamak gerekecektir.

Yara yerinde gangren ya da açılma daha çok büyük yaraların olduğu, uzun süren ameliyatlarda ve özellikle radyoterapi gören ve tümör çıkarıldıktan sonra büyük bir boşluk oluşan hastalarda gelişmektedir. Bu hastalarda nekroz (gangren) olan kısım ameliyatla alındıktan sonra tekrarlayan temizleme işlemleri ve kısaca VAC dediğimiz negatif basınçlı kapama cihazları kullanabilmekteyiz. Açık olan yarayı kapatmak için mikrocerrahi ekibinden (el cerrahisi ye da plastik cerrahisi hekimleri) destek alabilmekteyiz.

Bir diğer yara yeri problemi de yara yerinde gelişen skar dokusu ve keloid dediğimiz iyileşme nedbesidir. Bu durum daha çok vücudun yara iyileşmesine verdiği aşırı tepki sonucu gelişmektedir. Bu durumun olabildiğince az olması için hastalara özel kremler önermekteyiz. Ayrıca estetik dikiş atarak olabildiğince az yara izi kalması sağlamaktayız

Son olarak yara çevresinde uyuşma, karıncalanma ve hissizlik gelişebilir. Cilt duyusunu alan sinirler örümcek ağı gibi cilt de yerleşmiştir. Ameliyat için kesi yaptığımızda bu sinir ağındaki bağlantılarda kesildiği için bu durum gelişmektedir. Bu durum iki yıla kadar azalarak devam edebilir. Yara çevresindeki hissiyat tamamen normale dönmeyebilir. 

2. Tümörün tekrarlaması

Maalesef hem yumuşak doku hem de kemik tümörlerinin belirli oranlarda tekrarlama riski vardır. Tekrarlama riskini özellikle mevcut tümörün cinsi ve yapılan ameliyatın başarısı belirler ancak en ideal tedaviye rağmen bu risk tamamen ortadan kaldırılamaz. En basit diyebileceğimiz yağ bezesi (lipom) ameliyatlarından sonra bile çok düşük de olsa bu risk vardır. Bununla birlikte özellikle lokal agresif dediğimiz kemik (dev hücreli kemik tümörü, anevrizmal kemik kisti, osteoblastom ve kondroblastom) ve yumuşak doku (desmoid tümör ve diffüz tenosinovial tendon tümörü) tümörlerinde bu risk çok daha yüksektir. Özellikle tümörün temiz bir şekilde çıkarılamadığı kötü huylu kemik ve yumuşak doku tümörlerinde bu risk neredeyse %100’e yakındır. Tümörün tekrarlama riskini en düşük seviyeye indirmek için bize düşen en ideal tedaviyi gerçekleştirmektir. Bunun için özellikle kemik ve yumuşak doku tümör cerrahisi ile ilgilenen ortopedi hekimi tarafından bu tedavilerin gerçekleştirilmesi önem arz etmektedir. Bizler bu riski düşürmek için iyi huylu yumuşak doku tümörlerinde tümörü tek parça halinde çıkarmaktayız.

İyi huylu kemik tümörlerinin bazılarında (dev hücreli kemik tümörü, anevrizmal kemik kisti, osteoblastom ve kondroblastom) tümörü kazımanın dışında agresif küretaj dediğimiz (koter, burr, femol, alkol, sıvı azot, hidrojen peroksit vs) uygulamalar gerçekleştirmekteyiz. Kötü huylu kemik ve yumuşak doku tümörlerinde tümörün tekrarlama riski açısından olmazsa olmaz kural tümörün temiz sınırlar (geniş rezeksiyon) ile çıkarılmasıdır. Kötü huylu yumuşak doku tümörlerinde bu riski düşürmek için ameliyat öncesi ya da sonrası radyoterapiden faydalanmaktayız. Kötü huylu kemik tümörlerinin cinsine göre cerrahi tedavinin dışında kemoterapi ya da radyoterapiden faydalanabilmekteyiz.

Tekrarlama riski nedeniyle hastalarımızı belirli aralıklarla uzun yıllar takip etmekteyiz. Takiplerde nüks yani tümör tekrarlaması gelişen hastalarımıza tümörün cinsine ve kontrol radyolojik görüntülere göre yeniden tedavi planlaması yapmaktayız.

3. Tümörün tam olarak temiz sınırlar ile çıkarılamaması

Bu durum özellikle kötü huylu kemik ve yumuşak doku tümörlerinde gelişebilmektedir. Bizler ameliyat da kötü huylu tümörü temiz sınırlar ile çıkarmayı hedefleriz ve ona göre planlama yaparız. Ancak çıkarılan tümörün patolojik incelenmesinde mikroskobik olarak cerrahi sınırlarda tümöre bitişik alanlar var ise kalıntı tümörü çıkarmak için yeniden ameliyat (yatak rezeksiyonu) planlamamız gerekebilir.

4. Damar, sinir ya da iç organ yaralanması

Özellikle ana damar, sinir ya da iç organlara bitişik büyük boyutlu kötü huylu tümörlerde bu risk vardır. Biz bu vakaları ‘’bıçak sırtı’’ olarak adlandırmaktayız. Bir taraf dan tümöre girmemeliyiz bir taraf dan da bu yapılara zarar vermemeliyiz. Direk bir yaralanma olmasa da ameliyat esnasında temasa bağlı ilgili sinire bağlı uyuşma, karıncalanma ve geçici ya da kalıcı felç durumu gelişebilir. Benzer şekilde ana damarlarda trombüs dediğimiz damar içi pıhtılaşma gelişebilir. Bu pıhtılaşmanın önlenmesi için uygun hastalara rutin kan sulandırıcı vermekteyiz. Bu pıhtılaşma riski hiç damar teması olmasa da hareketsizliğe bağlı gelişebilmektedir. Bazen tümör bu yapılara yapışık ya da daha ötesinde bu yapılar tümör tarafından sarılmış olabilir. Bu durumda ameliyata ilgili branş hekimleri (Kalp damar cerrahisi, Genel cerrahi, Omurga cerrahisi, Üroloji vs) ile birlikte gireriz. Tümörle birlikte ana damar, sinir ya da iç organın bir kısmının alınması gerekebilir. Alınan ana damarların yerine By-pass dediğimiz damar nakli gerçekleştirmekteyiz. Çıkardığımız ana sinirin yerine sinir grefti (genellikle bu amaçla sural sinir kullanmaktayız) yapmaktayız. İç organ yaralanması durumunda ilgili branş hekimi ile tamir, çıkarılması durumunda ise gerekli cerrahi işlem (Örneğin rektumun çıkarılmasında kolostomi açmak gibi) yapılmaktadır.

5. Eklemde kireçlenme, hareket kısıtlılığı ve güç kaybı

Özellikle eklem içi ve eklem çevresini ilgilendiren ameliyatlarda yapılan cerrahi işlemin boyutuna göre ilerleyen zamanlarda eklemde kireçlenme ve hareket kısıtlılığı gelişebilir. Ayrıca özellikle kötü huylu tümörlerin ameliyatlarında tümörle birlikte etraf kaslardan bir miktar almak (geniş rezeksiyon) zorunda kaldığımız için ayrıca güç kaybı da gelişebilmektedir. Bizler bu riski en aza indirmek için olabildiğince eklem kıkırdağını korumaya çalışmaktayız ve ameliyat sonrası hemen yatak içi egzersizleri başlamaktayız. Özellikle yara iyileşmesini takiben fizik tedaviden bu açıdan destek almaktayız.

6. Ağrı

Ağrı özellikle ameliyatın ilk günleri olmakta birlikte gün geçtikçe azalmasını bekleriz. Genellikle yara iyileşmesini takiben (ortalama iki hafta) bu şikayet ortadan kaybolur. Ancak yapılan ameliyata göre daha uzun süre devam edebilir. İlaç tedavisi ile bu sorunun üstesinden gelebilmekteyiz.

7. Nihai patoloji sonucunun biyopsi ile farklı çıkması ve ek tedavi gereksinimi.

Bu durumla çok çok nadir karşılaşmaktayız. Bazen biyopsi esnasında alınan örneklerde iyi huylu çıkıp ameliyat esnasında aldığımız örnekler kötü huylu olarak sonuçlanabilir. Bu durumda tümörün cinsine göre ek cerrahi girişim, kemoterapi ve / veya radyoterapiye başvurabiliriz. Bu riskle en az düzeyde karşılaşmak için bizler biyopsi ile aldığımız örnekleri özellikle kemik ve yumuşak doku patolojisi ile ilgilenen güvendiğimiz patoloji hekimlerine yönlendirmekteyiz.

8. Yeniden yapılandırma (rekonstrüksiyon) ile ilişkili sorunlar

Tümör çıkarıldıktan sonra oluşan boşluk farklı yöntemler ile yeniden yapılandırılır. Bunlar biyolojik (kemik grefti, vaskülerize fibula vs) ya da biyolojik olmayan (kemik çimentosu, tümör protezi vs) yöntemler olarak iki ana başlık halinde toplayabiliriz. Biyolojik yöntemlerde kaynamama ve kırık gelişimi, biyolojik olmayan yöntemlerde protez gevşemesi ve kırık gelişimi olası risklerdendir.

9. Boy farkı ve şekil bozukluğu

Özellikle büyümesi tamamlanmamış çocuklarda kemiklerdeki büyüme plağını tutan tümörlerde karşılaşabileceğimiz bir risktir. İyi huylu tümörlerde tümörün kazınması esnasında büyüme plağı kısmen zarar görebileceği için bu durum gelişebilir. Kötü huylu tümörlerde tümörle birlikte büyüme plağının çıkarılması gerektiğinde kemik bu bölgeden büyüyemiyeceği için kısalık gelişecektir. Boy farkını azaltmak ve kol ya da bacak uzunluğunu eşitlemek için kısa olan tarafa uzatma, uzun olan tarafta ki büyüme plağına geçici ya da kalıcı dondurma (epifizyodez) işlemi yapılabilir. Gelişecek şekil bozukluğunda düzeltici ameliyatlar (osteotomi vs) yapabilmekteyiz.

10. Derin ven trombüsü (Damarlarda pıhtı gelişimi) ve veya Emboli (Pıhtının beyin ya da akciğer gibi hayati organlara atması)

Özellikle komorbidite dediğimiz ek hastalıkları (kalp yetmezliği, vasküler hastalık, travma, kanser hikayesi, sedanter yaşam, sigara kullanımı) olan hastalarda risk daha yüksektir. Bu riski olabildiğince düşürmek için hastalarımıza yattığı sürece uygun kan sulandırıcılar reçete etmekteyiz (bazı hastalarda taburcu olduktan sonra da kan sulandırıcıya devam etmesini sağlamaktayız), varis çorabı kullandırmaktayız, pnömotik cihazlar uygulayabilmekteyiz ve olabildiğince erken hareket başlayarak hastalarımızı yürütmekteyiz. Çok yüksek riskli hastalarda ameliyat öncesi hastalar girişimsel radyolojiye yönlendirilerek Vena kava filtresi takılabilmektedir.

11. Ek cerrahi gereksinimi

Bu durum yukarıda ifade ettiğimiz birkaç nedene bağlı gelişebilmektedir. Yara problemleri, tümör tekrarı, nihai patoloji sonucunun farklı çıkması, damar, sinir ya da iç organ yaralanması, yeniden yapılandırma ile ilgili sorunlar, boy farkı ya da şekil bozukluğu ve hareket kısıtlılığı geliştiğinde yeniden ameliyat gereksinimi doğabilir.

12. Ekstremitenin (kol ya da bacak) kaybı

Bu hiç ama hiç istemediğimiz bir durumdur. Özellikle kötü huylu tümörlerde (kemik yada yumuşak doku kanserlerinde) tümörün tekrarlaması, ana damar ve sinir dahil tüm dokuların tümör tarafından tutulması, uygun tedaviye rağmen iyileşmeyen yaralarda ya da enfeksiyonlarda özellikle hastanın genel durum bozukluğu eşlik ediyor ise ya da kemoterapi tedavisi aksayıp hastanın hayatı riske giriyor ise son aşama olarak amputasyon (kol yada bacağın uygun yerden kesilmesi) yapmak gerekebilir.

Notlar:

1. Ameliyat öncesi olası riskler hasta ve eşlik eden yakınlarına anlaşılır bir dil ile anlatılarak yazılı onam alınır.
2. Bizim amacımız hasta ya da yakınlarını olası riskler anlatarak korkutmak ya da üzmek değil bilinçlendirmektir.
3. Bu risklerin hiçbirinin olmasını istemeyiz ancak geliştiği takdirde mevcut sorunu çözmek için gerekli tedavilerin tümü en iyi şekilde tarafımızca titizlikle yapılmaktadır.