Kemik ve Yumuşak Doku Tümörlerinde Cerrahi Tedavi Prensipleri
Bu yazıda sizlere kemik ve yumuşak doku tümörlerinde temel tedavi prensiplerinden bahsedeceğim.
Rezeksiyon İle Tümörün Çıkarılması
Kemik ve yumuşak doku tümörlerinde ilk tedavi yöntemi amputasyon (Kolun ya da bacağın kesilmesi) iken 1940’lı yıllarda lokal rezeksiyon uygulanmaya başlandı fakat asıl değişim ve gelişim 1970’li yıllarda kötü huylu kemik ve yumuşak doku tümörlerinde kemoterapi ve radyoterapinin tedaviye eklenmesi ve görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ile ekstremite kurtarıcı cerrahi (kolu ya da bacağı kurtararak tümörün çıkarılması) ön plana çıktı. Ekstremite kurtarıcı cerrahi de olmazsa olmaz kural kötü huylu kemik ya da yumuşak doku tümörlerinin temiz yani geniş sınırlar ile çıkarılmasıdır.
Kemik ve yumuşak doku tümörlerinde cerrahi tedavi prensipleri ile ilgili en çok kabul gören Enneking tarafından tanımlanan sınıflandırmadır. Onkolojik sınır intrakapsüler/intralezyonel, marjinal, geniş ve radikal olarak tanımlanmıştır.
1. İntrakapsüler
Özellikle benign dediğimiz iyi huylu kemik tümörlerinde uygulanan tümörün içten kazınması (küretaj) yöntemidir. Lokal agresif tümörlerde (dev hücreli tümör, anevrizmal kemik kisti, osteoblastom, kondroblastom) tümörün tekrarlama riskini düşürmek için kaba küretaj sonrası adjuvan yöntemler (burr, fenol, alkol, koter, sıvı azot, hidrojen peroksit) ek olarak uygulanır.
2. Marjinal
Tümörün kapsülü ile birlikte tek parça olarak çıkarılmasıdır. Reaktif doku çıkarılmadığı için malign (kötü huylu) tümörlerde cerrahi sınır pozitif olarak sonuçlanabileceği için tercih edilmez. Bu yöntem sıklıkla iyi huylu yumuşak doku tümörlerinde (lipom, schwannom, miksoma, hemanjiom vs) ve iyi huylu kemik tümöerlerinde (osteokondrom vs) tercih edilir. Omurganın bazı primer malign tümörlerinde zorunlu olarak uygulanabilir.
3. Geniş rezeksiyon
Tümörün çevre reaktif ve bir miktar sağlam dokular ile birlikte çıkarılmasıdır. Eğer nörovasküler invazyon (ana damar yada siniri sarması) var ise birlikte rezeke edilip sonrasında rekonstrüksiyon (yeniden yapılandırma) uygulanır. Malign tümörlerde tercih edilir.
4. Radikal rezeksiyon
Tümörün bulunduğu kompartmanın (kemiğin ve kasın) tamamının çıkarılmasıdır. Satellit ve skip lezyonlarda çıkarılmış olur.
5. Amputasyon
Ekstremite kurtarıcı cerrahinin uygulanamadığı vakalarda uygulanmak zorunda kalınır.
Tümör çıkarıldıktan sonra oluşan boşluğun yeniden yapılandırılması
Yumuşak doku rekonstrüksiyonları:
- Yumuşak doku da cildin kapatılması amaçlanır. Bu amaçla cilt greftler, lokal ya da uzak (serbest) flepler uygulanabilir
- Vasküler (damar) rekonstrüksiyonda otolog (safen) ya da sentetik greft kullanılabilir.
- Sinir rekonstrüksiyonu nadiren uygulanır ve sıklıkla sural ya da safen sinir tercih edilir.
- Tendon rekonstrüksiyonunda genellikle tendon transferleri tercih edilir.
Kemik eklem rekonstrüksiyonunda:
- Biyolojik olmayan: protez / tümör rezeksiyon protezleri, implant (plak, vida, çivi vs) ya da kemik çimentosu sentetik greftler kullanılır)
- Biyolojik: Bu amaçla çıkarılan tümörlü kemiğin sıvı azot ya da radyoterapi ile geri kazanımı, allogreft (kadavradan alınıp ciddi işlemlerden geçirildikten sonra kullanılan kemik), eksternal fiksatör/İlizarow, otogreft (hastanın kendi kemiğinin (iliak kanat,vaskülerize fibula) alınıp boşluğa nakledilmesi) kullanılabilir. Bu yöntemler tek başlarına ya da kombine halde uygulanabilir.
