РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОЛОСТИ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛИ В ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ

Полость, оставшаяся после хирургического удаления костных опухолей, может быть реконструирована/заполнена различными методами.

Доброкачественные опухоли костей

При доброкачественных опухолях костей часто используется костный трансплантат (аутотрансплантат, который берется у пациента, часто из таза), аллографт, который берется у трупа и готовится к использованию после специальных процедур стерилизации, или синтетический (трикальцийфосфат и т.д.), или костный цемент.

Преимущества аутотрансплантата заключаются в отсутствии дополнительных затрат, отсутствии проблем с совместимостью тканей и риска заболеваний, но существует риск болезненности (боль, инфекция, гематома, повреждение нерва и т. д.) в области забора трансплантата, а также ограничения на забор материала.

После заполнения полости этими двумя методами кость механически поддерживается с помощью имплантатов (часто пластин), в зависимости от расположения опухоли и повреждений, которые она нанесла кости.

Хотя у этих двух методов есть свои преимущества и недостатки, явного превосходства нет, и эти два метода редко можно комбинировать.

Мы предпочитаем использовать костные трансплантаты, особенно у пациентов, которые не завершили фазу роста. Преимущество заключается в том, что он является биологическим и совместим с костью в месте его установки. Недостатком является то, что требуется время для срастания и получения нагрузки.

Преимущество костного цемента в том, что он убивает опухолевые клетки с помощью температурного воздействия и облегчает мониторинг рецидивов. Кроме того, он позволяет рано мобилизовать пациента, обеспечивая быструю и сильную механическую поддержку. Обычно мы предпочитаем использовать его у пациентов, у которых процесс роста уже завершен.

Злокачественные опухоли костей

При злокачественных опухолях костей полость увеличивается в размерах и восстанавливается двумя основными методами - биологическим и небиологическим. Оба метода применяются по-разному и имеют свои преимущества и недостатки.

Помимо продолжительности жизни, при принятии решения о реконструкции большое значение имеет расположение опухоли в кости.

Биологические методы часто предпочтительны для пациентов с неполным ростом. Наиболее часто используется так называемая васкуляризированная Малоберцовая кость. Основное преимущество этого метода заключается в том, что он предлагает более постоянное решение в долгосрочной перспективе. По этой причине биологические реконструкции являются нашим первым выбором для пациентов с большой продолжительностью жизни.

Васкуляризированная малоберцовая кость может использоваться отдельно или в сочетании со спасенной костью (кость с опухолью удаляется, часть мягких тканей соскабливается, подвергается воздействию жидкого азота (20 минут) или радиации (50-60 Грей), а затем устанавливается заново) или аллографтом (берется от трупа и проходит определенные процедуры стерилизации, прежде чем он будет готов к использованию). Это повышает стабильность и позволяет приступать к ранней нагрузке. Для повышения стабильности он также часто поддерживается пластинами. Как следует из названия, главные преимущества этого материала заключаются в том, что он биологический и совместим с костью в той области, где он используется. Его преимущество в том, что он ремоделируется под нагрузкой и становится толще, чем размер кости, в которую он помещен, и становится пригодным для нагрузки. Результаты сращения и функциональности хорошие. Однако в редких случаях существует риск не срастания и перелома. Существует риск повреждения нервов и потери силы в ноге. Требуется время, чтобы стать опорой для веса. Кроме того, требуется опыт микрохирургии и длительный процесс обучения.

В качестве биологического метода спасенная кость или массивный аллографт могут использоваться отдельно или в сочетании с васкуляризированной малоберцовой костью, как упоминалось выше. Использование их в одиночку имеет более высокий риск не срастания, резорбции (потери первоначальной структуры) и инфекции. Комбинация с васкуляризированной малоберцовой костью (так называемый композитный трансплантат, сочетающий механическую прочность аллографта и биологический эффект васкуляризированной малоберцовой кости) дает преимущество в плане снижения этих рисков.  Массивное применение аллографта редко предпочитается в нашей стране из-за проблем с доступностью, высокой стоимости и проблем с адаптацией. Спасенная кость не имеет таких же проблем с ценой и адаптацией. Однако, поскольку не все удаленные кости с опухолью отправляются на патологоанатомическое исследование, оценка ответа на химиотерапию (частота некроза) и хирургического края может быть неадекватной. Кроме того, этот метод не подходит при сильной потере костной массы из-за опухоли.

Другим биологическим методом является внешняя фиксация (монолатеральная или илезаровская), которая предполагает закрытие разрыва путем перемещения соседнего сегмента кости. Недостатки этого метода заключаются в том, что он неудобен, существует риск не срастания, инфицирования и требует длительного времени для завершения лечения (отсрочка послеоперационной химио- или радиотерапии). Обычно этот метод предпочитают для устранения окончательной нехватки у пациентов, лечение которых уже завершено.

Другой метод - костная транспозиция, которая заключается в замене удаленной опухолевой кости на соседнюю. Особенно часто этот метод применяется в областях с двойными костями, таких как предплечье и костный сустав (например, малоберцовая кость вместо большеберцовой, локтевая вместо лучевой). С помощью этих методов можно добиться успешных результатов.

При небиологических методах часто используется протез для резекции опухоли. Существуют различные типы в зависимости от кости, в которой возникла опухоль, и ее расположения (верхняя, средняя или нижняя часть кости). Они могут применяться при злокачественных опухолях, происходящих из самой кости, которые часто называют первичным раком кости, а также при костных метастазах и доброкачественных опухолях кости, вызывающих серьезные повреждения кости (местноагрессивные). Эти протезы могут быть индивидуально подобраны по размеру и длине (модульные). Обычно они изготавливаются из титана. В редких случаях можно изготовить протез по индивидуальному заказу, но это занимает много времени (в среднем 6 недель) и стоит дорого. Выдвижные протезы - другой вариант, особенно для молодых пациентов с неполным ростом, но они также дорогостоящи и имеют более высокий риск инфекции. Они могут использоваться как с цементом для фиксации кости, так и без него. Их преимущество в том, что они обеспечивают надежную механическую поддержку и позволяют рано начать носить тяжести. К недостаткам относятся износ или расшатывание со временем (особенно износ суставной прокладки, называемой полиэтиленом, и расшатывание в месте ее крепления к кости), переломы и инфекция. Чтобы снизить риск инфекции, основное внимание уделяется уменьшению мертвого пространства и хорошему покрытию мягких тканей. Еще одна проблема - металлоз, скопление мелких осколков в суставе вследствие износа.

В очень редких случаях мы используем комбинацию протеза из резекции опухоли с массивным аллографтом или спасенной костью, чтобы увеличить поверхность прикрепления протеза к кости и увеличить запас кости для будущей ревизии.