Omurga, Pelvis ve Ekstremite Tümörlerinin Tanı, Tedavi ve Takibi

Patolojik (normal olmayan) kırık farklı nedenlere bağlı mekanik olarak zayıflamış kemikte travma olmaksızın ya da sağlıklı kemikte kırığa neden olmayacak minimal dediğimiz çok düşük enerjide gerçekleşen travmalara bağlı kırıklardır.

Patolojik kırığa neden olan çok farklı nedenler (metabolik, enfeksiyoz ya da tümöral vs) olabilmekle birlikte tedaviye başlamadan önce bir kırığın patolojik olduğunu ve hangi nedene bağlı olduğunu ortaya koymak hayati öneme sahiptir. Öyle ki kötü huylu kemik tümörüne bağlı patolojik kırığı normal kırıkmış gibi tedavi etmek hastanın uzuv hatta hayatının kaybına neden olabilmektedir.

Biz bu yazıda kemik tümörlerine bağlı patolojik kırıklardan bahsedeceğiz.

Patolojik kırıkların temelinde iyi huylu ve kötü huylu kemik tümörleri olabilir. Her iki durumda da tümörün kemikte yaptığı harabiyete bağlı mekanik yetmezlik mevcuttur.

İyi huylu kemik tümörlerine (basit kemik kisti, nonossifiye fibroma/fibröz kortikal defekt, fibröz displazi, enkondrom vs) bağlı patolojik kırıklar daha nadiren görülmekte olup tümörün yerleştiği bölge ve kemikte yaptığı harabiyete bağlı konservatif (alçı ya da atel) ya da cerrahi tedavi uygulanabilmektedir.

Kötü huylu kemik tümörleri bildiğiniz üzere primer dediğimiz kemiğin kendisinden kaynaklı sarkomlar (osteosarkom, ewing sarkom ya da kondrosarkom vs) ya da kemik iliği kaynaklı multıpl myelom olabileceği gibi kemik metastazı dediğimiz başka bir organ kanserinin kemiğe sıçraması şeklinde olabilmektedir.

Kemiğin kendisinden kaynaklı kötü huylu tümöre bağlı patolojik kırıklar çok daha nadiren görülmektedir ve standart olarak biyopsi ile tanı kesinleştirdikten sonra tümörün cinsine göre  kemoterapi (Osteosarkom ve Ewing sarkom) ve veya radyoterapi (Ewing sarkom) uygulanmasını takiben cerrahi tedavi yapılabilmektedir. Bu süreçte kırığa yönelik dışarıdan geçici tespit (alçı, atel ya da eksternal fiksatör) uygulanabilmektedir. Kemoterapi sürecinde kırıkta kaynama görünebilir. Bu kırıklar sonrası kanser hücreleri kırık alanında yayıldığı için ameliyat ile tümörü temiz bir şekilde çıkarmak zorlaşabileceği için tutulan ekstremitenin kurtulması risk altına girebilir ya da kurtulan ekstremitede tümör nüksü gelişme riski artabilir. Hatta beklenen yaşam süresini olumsuz etkileyebilir.

Multıpl myelom kaynaklı patolojik kırıklarda kırığın bölgesi ve kemikte neden olduğu  harabiyete göre konservatif (alçı, atel) ya da cerrahi tedavi uygulanabilir. Cerrahi tedavide sıklıkla intramedüller çivi dediğimiz kemiğin içerisine kapalı yerleştirilen implant ile fiksasyon yöntemi tercih edilir. Tedavi ile yüksek kaynama oranı elde edebiliriz.

Kötü huylu kemik tümörüne bağlı patolojik kırıkları sıklıkla kemik metastazlarında karşılaşmaktayız. Kemik metastazına bağlı kırık gelişimi hastanın beklenen yaşam süresini olumsuz etkileyeceğinden erken tanı ve müdahalenin hayati önemi vardır. Bu nedenle en iyi tedavi kırık gelişmeden yapılacak olan müdahaledir. Bu müdahale ameliyat riskini azaltacağı gibi hastanın gündelik yaşama dönüşünü hızlandırır ve ek cerrahi gereksinimini azaltır. Ayrıca hastanede kalış ve ameliyat maliyetini düşürür. Kemik metastazlarına bağlı kırık vakalarında çok nadiren (yük taşımayan kemiklerde) cerrahi dışı tedavi uygulanmaktadır. Sıklıkla kırık farklı fiksasyon yöntemleri (çivi,plak vs) ile tespit edilir. Ayrıca ciddi kemik harabiyeti durumlarında ve eklemi ilgilendiren kırıklarda tümörlü kemiğin çıkarılıp yerine protez de uygulanabilir. Protezin erken yük verme avantajı vardır. Her iki yöntem kemik çimentosu ile birlikte uygulanabilir. Cerrahi yöntem kararının verilmesinden önce hasta titizlikle değerlendirilmelidir. Kanserin kaynaklandığı odak, tümörün kemoterapi ya da radyoterapiye duyarlılığı, metastaz yaygınlığı, kırık bölgesi, kemikteki harabiyet düzeyi ve özellikle beklenen yaşam süresi karar vermede önem arz eder. Uygulanacak yöntem hastanın kalan yaşam süresi boyunca sağ kalmalı ve yeniden cerrahi işlem uygulanmasına gerek duyulmamalıdır.

Omurga patolojik kırıklarında kapalı yöntem ile çimentolama (vertebroplasti, kifoplasti) sıklıkla tercih edilen yöntemdir. Lokal anestezi ile yapılabilmesi, riskinin düşük olması, işlemin kısa sürmesi ve hızlı sonuç alınabilmesi bu yöntemin başlıca avantajlarıdır. Çimento kaçağına bağlı şikayete neden olan omurilik basısı ve çimento embolisi nadir görülen risklerdir.

Multıpl myelom ya da kemik metastazına bağlı patolojik kırık nedeniyle yapılacak konservatif ya da cerrahi tedavi sonrası hasta radyoterapiye yönlendirilir ve bifosfonat dediğimiz kemik güçlendirici tedavi başlanır. Hem kaynama ihtimalini artırma hem de tümörün nüks (tekrarlamasını) ihtimalini azaltmak için radyoterapi etkin rol oynar. Benzer şekilde bifosfanatlar kemiğin kırığın kaynama ihtimalini artırabileceği gibi yeni gelişebilecek patolojik kırıkları engelleyebilmektedir.